池州医疗保险政策“明白纸”——职工医疗保险篇

一、参保缴费

1.哪些人员可以参加职工基本医疗保险？

答：与用人单位建立劳动关系的职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

2.参加职工医保每月要按什么标准要交多少钱？

答：不同类型的用人单位缴费基数以及费率不同。（1）缴费基数。按照上年度月平均工资作为缴费基数。缴费基数下限为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，缴费基数上限为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%。（2）费率。国家机关、全额拨款事业单位缴费比例为6.9%；企业缴费比例为7.3%。职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。灵活就业人员缴费比例为8.5%。

二、门诊、住院费用报销

3.在纳入门诊统筹管理的定点零售药店凭处方购药可以享受哪些报销？

答：参保职工凭定点医药机构处方，在符合条件的定点零售药店购买基本医保目录内药品的费用纳入门诊统筹基金支持范围。在职职工可报费用按起付线200元，报销比例60%，2000元年度支付限额进行报销；退休职工可报费用按起付线200元，报销比例70%，3000元年度支付限额进行报销。

4.在一级及未定级定点医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊统筹报销。在职职工可报费用按起付线200元，报销比例60%，2000元年度支付限额进行报销；退休职工可报费用按起付线200元，报销比例70%，3000元年度支付限额进行报销。（2）门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，Ⅱ类门诊慢特病报销比例80%；Ⅲ类门诊慢特病报销比例95%。（3）住院报销。超过400元“门槛费”的可报费用，在职职工基金支付金额在1.5万元以下的按93%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按97%的比例报销；退休职工基金支付金额在1.5万元以下的按95.1%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按97.9%的比例报销，封顶线6万元。

5.在二级定点医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊统筹报销。在职职工可报费用按起付线400元，报销比例50%，2000元年度支付限额进行报销；退休职工可报费用按起付线400元，报销比例60%，3000元年度支付限额进行报销。（2）门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，Ⅱ类门诊慢特病报销比例80%；Ⅲ类门诊慢特病报销比例95%。（3）住院报销。超过600元“门槛费”的可报费用，在职职工基金支付金额在1.5万元以下的按91%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按95%的比例报销；退休职工基金支付金额在1.5万元以下的按93.7%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按96.5%的比例报销，封顶线6万元。

6.在三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊统筹报销。在职职工可报费用按起付线400元，报销比例50%，2000元年度支付限额进行报销；退休职工可报费用按起付线400元，报销比例60%，3000元年度支付限额进行报销。（2）门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，Ⅱ类门诊慢特病报销比例80%；Ⅲ类门诊慢特病报销比例95%。（3）住院报销。超过1000元“门槛费”的可报费用，在职职工基金支付金额在1.5万元以下的按89%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按93%的比例报销；退休职工基金支付金额在1.5万元以下的按92.3%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按95.1%的比例报销，封顶线6万元。

7.在市域外或省外定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊统筹报销。限异地长期居住在备案地定点医疗机构。（2）门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，Ⅱ类门诊慢特病报销比例80%；Ⅲ类门诊慢特病报销比例90%。（3）住院报销。到市域外的定点医疗机构住院，办理转诊备案手续的，个人先行自付比例10%， 超过1400元“门槛费”的可报费用按统筹区内三级定点医院报销比例报销；未办理转诊备案手续的，到市域外（不含省外）定点医院住院，个人先行自付比例为15%，到省外定点医院住院的，个人先行自付比例为20%。门槛费和报销比例与办理转诊备案手续的相同。

三、大病保险报销

8.听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗？

答：“二次报销”一般指的是职工大病保险待遇。参加我市职工基本医保的人员都会自动获得职工医保大病保险待遇资格。参保职工患门诊慢特病或住院经职工基本医保报销后，一年内个人负担的可报费用超过大病保险“门槛费”2万元的部分，大病保险分费用段以5万元（含5万元）以内段，报销比例60%；5—10万元（含10万元）段，报销比例65%；10—20万元（含20万元）段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%，无“封顶线”。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线标准降低50%，大病保险各分段支付比例分别提高5个百分点。