阜阳：城乡居民医保政策问答

1、问：意外伤害如何报销？

答：明确无他方责任的意外伤害（摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、在田间从事农业生产劳动中驾驶农用机动车辆造成无责任意外伤害、≤7岁儿童、≥70岁的老人无责任意外伤害等）由经办机构审核认定公示后，按同类别普通住院报销比例报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。 无法认定他方责任的意外伤害，主要包括：县外务工人员在外地受伤，无法核实其真实性；驾驶非机动车辆意外受伤，无法提供有效证据的；无法确定是否由疾病导致的外伤；在工作场所发生的无法确定责任的意外伤害；其他无法确定责任的情形。其住院医药费用中的合规费用起付线以上部分，报销比例40%，年度封顶3万元，不享受大病保险报销政策。

2、问：哪些意外伤害不可以报销？

答：明确有他方责任的意外伤害（交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、工伤、医疗事故以及其他存在第三方责任等情形）住院医药费用不予报销。

3、问：参保缴费什么时候开始？待遇什么时间享受？

答：城乡居民医保实行按年度参保缴费、享受待遇，缴费标准按国家及省里有关规定执行。原则上年底前完成缴费，次年元月1日至12月31日享受医疗保险待遇。鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，筹资时间可延长到当年2月底。参保群众可在“阜阳医疗保障”微信公众号上缴纳参保费用。

4、问：新生儿如何参加城乡居民医保？

答：我市新生儿执行落地参保政策；新生儿自出生之日起90日内参保缴费的，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇；超过90日参保缴费的，自缴费次日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。新生儿需办理户籍后才能实现在“阜阳医疗保障”微信公众号上缴纳当年参保费用。

5、问：如果未参保是否可以补缴费用参保？

答：集中参保缴费期结束后原则上不允许补缴参保，国家和省医疗保障部门规定的可延长参保缴费期的人员除外。根据规定：已连续2年（含2年）以上参加职工基本医疗保险（不含补缴）因就业等个人状态变化中断缴费且中断缴费不超过3个月的参保人员，当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口等特殊群体，以及刑满释放等退出其他制度保障的人员，在居民医保集中参保缴费期结束后可补办居民医保参保手续，自参保缴费次日起享受待遇。

6、问：普通门诊报销比例和限额是多少？

答：在参保县市区域内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55％，年度内报销限额250元/人。

7、问：大额门诊的报销比例和限额是多少？

答：大额单次门诊合规医药费用单次费用>=500元，起付线200元以上政策范围内报销比例 60%，年度封顶 3000 元。单次门诊合规医药费用是指当日在同一家二级及以上医保定点医疗机构发生的门诊合规医药费用（24小时内发生的急诊急救费用视为当日费用）。

8、问：哪些费用不属于大额门诊报销范围？

答：1.住院期间的门诊费用；2.已享受普通门诊、门诊慢特病报销待遇的。

9、问：18 周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症报销比例和限额是多少？

答：参加城乡居民基本医保的 18 周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额分别为 1.5万元、2 万元。患者凭门诊病历、处方和发票，到参保地医保经办机构办理报销。

10、问：哪些人可以办理异地长期居住备案，如何办理？

答：在异地长期生活并办理了居住证的参保人员。申请人可通过“阜阳医疗保障”微信公众号、国家异地就医备案小程序等网上渠道上传有效居住证办理备案，也可到经办机构现场办理。

11、问：如何办理异地就医转诊备案？

答：参保人员因患病需转往市域外定点医疗机构就医的(本市定点医疗机构无法确诊或治疗)，由具有转诊转院权的定点医疗机构相关科室医师(原则上为副主任及以上医师)填写《阜阳市参保人员异地转诊备案表》并由医院医保办通过医保系统上传至医保经办机构完成备案，参保人员无需再到医保经办机构办理。具有省内转诊转院权的医院原则上为我市三级医院。具有省外转诊转院权的医院为:安徽医科大学附属阜阳医院、阜阳市人民医院、阜阳市第二人民医院、阜阳市肿瘤医院(限肿瘤疾病)、各县市人民医院。各县市区医保部门可根据需要确定具有本辖区参保人员转诊转院权的定点医疗机构。

12、问：异地就医需要备案到具体的定点医疗机构吗？

答：参保人员异地就医不需要备案到具体的定点医疗机构，可直接备案到就医地市；跨省异地就医到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团的，备案到就医省份即可。

13、问：大病保险如何报销？

答：在一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。大病保险已一站式结算，无需二次递交资料申请报销。 （1）起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.3万元。 （2）报销比例大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60％;5-10万元段，报销比例65％;10-15万元段，报销比例70％；15-20万元段，报销比例75％;20万元以上段，报销比例80％。 （3）封顶线。大病保险封顶线30万元。

14、问：我市医疗救助对象有哪些？

答：救助对象主要有特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员（民政局）；返贫致贫人员、防止返贫监测对象（乡村振兴局）；因病致贫重病患者（民政局）；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

15、问：我市医疗救助标准是多少？

答：对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医(急诊、抢救除外)发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分，按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)、救助比例。特困人员、低保对象不设起付标准，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别按3000元、20000元确定，按照上级文件要求进行动态调整，逐步与国家规定标准相衔接。特困人员救助比例 90%，低保对象救助比例 75%在起付标准以上，低保边缘家庭成员救助比例60%，因病致贫重病患者救助比例50%；年度救助限额5万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口，经三重保障制度支付后个人负担的合规医疗费用超过1万元以上部分给予救助，救助比例 50%，年度救助限额5万元。

16:、问：异地就医备案的有效期是多长时间？

答：1.异地长期居住人员备案后且参保状态未发生变更的，备案长期有效。异地就医地信息如需变更，应在6个月后向参保地医保经办机构申请。 2.异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员(以下统称临时外出就医人员)备案后，12个月有效，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。 3、备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。

17、问：在异地发生的住院费用如何报销？

答：办理了异地就医备案的参保患者，可持本人医保电子凭证或社会保障卡在已备案的医院住院治疗，出院后费用即时结报。如因特殊情况不能在院即时结报的，可持发票原件（盖章）、费用清单原件（盖章）、出院小结原件（盖章）、本人社保卡、经办人身份证到医保经办机构窗口办理报销。

18、问：分娩如何报销？

答：阜阳市城乡居民分娩（含剖宫产）住院定额补助1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。 1.在本市住院分娩医疗费用报销在您出院时即时结报。 2.异地生育医疗费用需回参保地经办机构办理手工报销，需提供： 医院收费票据、费用清单、出院记录、社保卡或本人银行卡、身份证。

19、问：哪些人群应该参加城乡居民医疗保险？

答：(一)具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。 (二)非本市户籍但在本市长期居住的城乡居民。 (三)本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学 校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿。 (四)持有港澳台居民居住证的港澳台人员。 (五)持有永久居留证的外籍人员。

20、问：城乡居民医保是否给予车祸报销？

答：不予报销，有第三方责任的找第三方。

21、问：如何办理其他临时外出就医备案？

答：指未经本市具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见，自行前往市外定点医疗机构治疗的参保人员。可提供医保电子凭证、社会保障卡或身份证，通过“阜阳医疗保障”微信公众号、“安徽医保公共服务”小程序、“国家异地就医备案”小程序、“国家医保服务平台”APP申请备案，也可到经办机构服务大厅现场办理。

22、问：省内住院起付线和政策范围内报销比例是多少?

答：省内异地就医人员直接结算的医疗费用，执行全省统一的医保目录。跨省异地就医人员直接结算的医疗费用，执行就医地的医保目录。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。 办理异地长期居住备案的参保人员，在备案地定点医疗机构发生的住院费用，按我市同级别医疗机构住院待遇执行。 临时外出就医的参保居民到市域外（不含省外）住院治疗的，已办理转诊备案或急诊抢救的报销比例在我市同级医院报销比例基础上减少5%；未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例在我市同级医院报销比例基础上减少15%。起付线均在我市同级医院基础上增加一倍。 临时外出就医的参保居民到省外医疗机构住院治疗的，已办理转诊备案或急诊抢救的报销比例在我市同级医院报销比例基础上减少10%；未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例在我市同级医院报销比例基础上减少20%（省外三级医疗机构参照我市三级省属医疗机构同比下降）。起付线均按当次住院总费用20%计算，最低2000元，最高1万元。 我市居民医保市内住院费用医保范围内报销比例为三级省属医疗机构70%、起付费为1000元，三级市属医疗机构75%、起付线700元，二级医院报销比例为80%，起付费为500元；一级医院报销比例为85%，起付费为200元。

23、问：普通住院封顶线是多少？

答：一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等)，封项线30万元。

24、问：如何帮助家人缴纳居民基本医疗保险费？

答："分为线下和线上两种缴费方式。线下缴费：持本人有效身份证件（有些地方规定，如为代办，还需携带代办人的有效身份证件）到指定缴费点进行缴费。 线上缴费：在当地税务APP、支付宝、微信公众号等平台上，按照缴费步骤操作即可。 温馨提醒： 城乡居民医保一年缴纳一次，缴纳一次保障一年。如果不按时缴纳，次年就无法正常享受医保待遇。"

25、问：家人在阜阳买的有城乡居民医保，由于在阜阳看不了，准备去杭州看病，请问这个异地就医如何办理？就诊的费用在哪里可以报销？

答：在阜阳就医时，医院建议您转诊，由医院为您办理转诊备案。如您未办理转诊备案，属于自行异地就医，住院报销比例将比转诊备案低10个百分点。自行异地就医备案方式如下：微信直接搜索“安徽医保公共服务”小程序，地市专区选择“阜阳”，在“异地就医”里选择“其他临时外出人员备案，”填写资料提交后无需医保部门审核，即时生效。出院时持医保电子凭证或社保卡即可进行住院费用的直接结算。

26、问：独生子女在用人单位辞职后能否继续享受免费独生子女城乡居民医保政策？

答：依据独生子女享受免除城镇医疗保险有关规定，阜阳市卫生和计划生育委员会下发的《关于对城市无用工单位居民界定的函》第二条“曾经有用人单位给予缴纳基本养老保险的，一律视为有用工单位人员”，已不符合享受国家免费独生子女医保政策。

27、问：异地门诊慢特病报销比例？

答：对办理了异地长期居住（含异地安置、常驻异地工作）备案的门诊慢特病患者，备案有效期内在备案地医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用按市域内待遇报销。实现异地联网门诊慢特病直接结算的医疗机构可直接结算。对于非异地长期居住参保人员，在市域外省内医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，医保支付比例参照市内门诊慢特病支付比例下降10个百分点；在省外医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，医保支付比例参照市内门诊慢特病支付比例下降20个百分点。异地门诊慢特病起付线、支付范围、支付限额均按照我市门诊慢特病待遇执行。异地定点医疗机构应为一级及以上定点医疗机构。