南京市医保待遇政策解读——职工医保门诊特殊病篇

门诊特殊病病种的保障范围

职工医保门诊特殊病病种共计13种：

①恶性肿瘤 ②慢性肾衰竭门诊透析治疗 ③器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗 ④再生障碍性贫血 ⑤系统性红斑狼疮 ⑥血友病 ⑦颅内良性肿瘤 ⑧骨髓纤维化 ⑨运动神经元病 ⑩慢性肾功能衰竭非透析治疗 ⑪肺结核 ⑫严重精神障碍 ⑬艾滋病

门诊特殊病的就医流程

门诊特殊病种实行定点管理，参保人员可按门诊特殊病种相关规定选择3家定点医疗机构及1家定点零售药店作为本人门诊特殊病种待遇享受定点医药机构（其中慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病、严重精神障碍及艾滋病限选1家定点医疗机构）。

参保人员因门诊特殊病种到本人选择的定点医院就诊或经处方流转到本人选择的定点零售药店购药时，可凭“医保卡”或医保电子凭证按规定的保障待遇直接结算。

门诊特殊病的保障待遇

在一个自然年度内，在定点医药机构发生的符合国家、省、市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按下列规定的待遇政策执行。