烟台医保局：这六种情况不纳入基本医疗保险基金支付范围

日前，市民刘女士致电本报咨询，她“五一”期间去国外旅游，发生的境外医疗费用是否可以参与职工医保报销。记者采访市医保局获悉，包括境外就医在内共有6种情况是不纳入基本医疗保险基金支付范围的。

境外就医不报。医保是我国的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。

第三方责任不报。第三方责任就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

体育健身、养生保健消费、健康体检不报。医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予报销。

工伤事故不报。在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。

公共卫生服务不报。由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。

非医保目录不报。很多人以为医保什么都能报，实则不然，医保保障的是基础医疗需求，所以是有一定限制的。比如除了“起付线和封顶线”，还专门设定了医保的三大目录(医保药品目录、医保诊疗项目目录、医疗服务设施目录)，只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。