32问：东营市城镇职工医保门诊共济保障机制改革

为提高职工医保门诊共济保障能力，近期我市启动了职工医保门诊共济保障机制改革，政策调整较大，为方便参保人员掌握政策变化，现将有关问题整理如下。

1.为什么要改革？

我国职工医保制度建立以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，随着经济社会的发展和人民医疗保障需求的日益增长，个人账户的局限性愈发凸显，整体上个人账户基金积累过多，难以发挥作用，造成基金沉淀浪费；另一方面对于身患常见病、多发病和普通慢性病的患者来说，个人账户资金有限，不足以支付门诊治疗费用。为此，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，启动从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式的改革，通过调整统筹基金和个人账户结构，提高职工医疗保险基金共济保障能力。我市根据《山东省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，结合我市实际，出台了《东营市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东政办发〔2022〕25号），明确了我市职工医保门诊共济保障改革的具体要求

2.改革之后，我市参保职工门诊报销待遇包含哪几部分？

我市职工医保门诊报销包括普通门诊统筹报销、门诊慢性病报销和个人账户三部分。

3.这次改革主要内容是什么？

此次改革主要是通过调整个人账户划拨比例，提高门诊统筹待遇，更大程度发挥医疗保险的共济作用。

4.门诊统筹待遇提高了多少？

一是扩大职工门诊统筹使用范围。由现行的二级及以下定点医疗机构扩大到三级及以下定点医疗机构。由现行的每人选定1家定点医疗机构扩大到最高不超过4家。二是调整职工门诊统筹起付标准。由现行的二级及以下定点医疗机构400元/人/年，调整为与定点医疗机构级别挂钩，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元。三是明确报销比例。一、二、三级定点医疗机构，在职职工报销比例分别为80%、70%、60%，退休职工比在职职工提高5个百分点。四是提高门诊统筹年度封顶线。由1000元提高到3000元。

5.参保职工可以选择4家定点医疗机构了么？

是的，参保职工根据需要自愿选择市内1-4家，包括三级定点医疗机构。

6.定点医疗机构是一次性备案还是随时备案？

一个自然年度内可随时办理定点选择，四家定点医疗机构可以拆开分别备案。所以，不用一次性的把四家全备案，可以根据需要，用到哪家医疗机构就备哪家，备案当日生效。

7.参保职工怎么选择定点医疗机构？

参保职工持身份证、社保卡等有效身份证件前往所选定点医院进行签约，由定点医院负责备案签约。

8.如果想换定点怎么办？

参保职工首次签约后，未在已签约的定点医院发生费用的，本年度内可随时变更，无需到上一家定点医院进行解约，只需持身份证、社保卡等有效身份证件前往新的定点医院进行签约即可；已发生费用的本年度内不予变更。次年不需要变更的，无需重新签约，可在上一年度签约的定点医院继续使用；参保职工在上一年度签约的定点医院中已发生费用的，默认继续签约，不予变更。

9.参保职工能在哪些医疗机构中选择定点？

参保职工可以在全市职工门诊统筹定点医疗机构中选择个人定点。具体名单可在“东营市医疗保障局官网”或“东营医保”微信公众号查询。

10.四家定点医疗机构有级别要求么？

没有。参保职工可以根据自身需要选择任意组合。

11.起付标准是多少？

一个自然年度内，参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用累计起付标准分别为200、400、600元。

12.起付标准累积计算么？

是的，参保职工年度内符合条件的门诊费用累积计算起付标准，每个人在自己定点医疗机构发生的纳入统筹的门诊费全部累积在内，具体起付标准根据就诊当次医疗机构级别确定。举例来说，某参保人员在二级医疗机构发生的纳入统筹的医疗费用500元，扣减了400元起付标准后，已经进行了报销。第二次到三级医疗机构又发生了400元，这次只扣减三级医疗机构和二级医疗机构起付线差200元即可。

13.参保职工普通门诊报销比例是多少？

（一）在职职工在我市一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按80%、70%、60%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，参保职工自负10%后，再分别按80%、70%、60%支付。

（二）退休职工在我市一、二、三级定点医疗机构门诊就医，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按85%、75%、65%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，自负10%后，再分别按85%、75%、65%支付。

14.怎么区分甲、乙类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施？

我国的医疗保障项目按照甲、乙分类管理。部分常用药品、一线用药属于甲类药品，相对高端的、价格昂贵的药品是乙类药品，比如，糖尿病患者常用的二甲双胍的口服常释剂型是甲类药品，而二甲双胍缓释剂是乙类药品。测血糖等抽血化验是甲类诊疗项目，CT、磁共振等大型仪器检查是乙类项目。

15.谁来确定甲乙的分类呢？是我们市医保局么？

不是的，按照国家医保局待遇清单规定，药品的纳入和甲乙分类是由国家医保局统一确定；诊疗项目和服务项目的纳入和甲乙分类由省医保局确定，各地市没有纳入和确定甲乙类的权限。

16.主持人：一二三级医疗机构是怎么区分的呢？

医疗机构的级别是卫健部门根据医疗机构的规模、服务能力等综合因素确定的。一般来说，市级医疗机构多是三级医疗机构，比如市人民医院、中心医院、市中医院等。各县区人民医院是二级医院。乡镇卫生院是一级医院。

17.参保职工普通门诊一年最多报多少钱？

职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为3000元。

18.普通门诊医药费用怎么进行报销？

参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

19.在市外可以享受普通门诊统筹待遇么？

可以。临时异地就医人员，首先自付10%后，按照市内报销比例进行报销。办理了长期异地就医备案人员，和市内就医报销比例相同。

20.那异地人员怎么报销呢？

异地就医人员可以通过省平台异地联网结算。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。

21.门诊慢性病患者可以享受门诊统筹待遇吗？

门诊慢性病患者因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，可以自愿选择通过门诊慢性病或者门诊统筹进行报销，但不得同时享受双重待遇。22.门诊统筹报销可以家人共用么？

不可以。门诊统筹待遇是仅针对参保职工的一项保险待遇，不允许家庭成员共用。门诊就医要使用本人的医保凭证实名就医，避免因盗用、冒用医保卡构成欺诈骗保。

23.降低个人账户降低了多少？

具体每个人的调整金额与缴费基数有关，调整幅度见下表：

24.我市参保职工患哪些疾病可以申请门诊慢性病报销待遇么？

特殊门诊慢性病：1、恶性肿瘤（含白血病）；2、器官移植（抗排异治疗）；3、慢性肾功能衰竭或不全（尿毒症期）；4、精神分裂症；5、抑郁症；6、双相情感障碍；7、偏执性精神障碍；8、分裂情感性精神障碍；9、癫痫所致精神障碍；10、精神发育迟滞伴发精神障碍；11、苯丙酮尿症。

普通门诊慢性病：12、慢性阻塞性肺病；13、支气管哮喘；14、支气管扩张；15、慢性肺源性心脏病；16、肺间质纤维化；17、原发性肺动脉高压（特发性）；18、肺结核；19、耐多药结核MDR-TB和广泛耐多药结核XDR-TB；20、肺外其他部位结核病；21、慢性乙型病毒性肝炎；22、慢性丙型病毒性肝炎；23、肝硬化；24、溃疡性结肠炎；25、高血压病（合并心、脑、肾并发症）；26、冠心病；27、慢性心功能不全；28、慢性肾功能衰竭（非尿毒症期）；29、慢性肾小球肾炎；30、肾病综合征；31、再生障碍性贫血；32、原发性骨髓纤维化；33、过敏性紫癜并肾病；34、真红细胞增多症；35、骨髓增生异常综合征；36、原发性血小板增多症；37、血友病；38、原发性血小板减少性紫癜；39、原发性无丙种球蛋白血症（X-连锁无丙种球蛋白血症）；40、自身免疫性溶血性贫血；41、系统性红斑狼疮；42、类风湿性关节炎；43、多发性大动脉炎；44、多肌炎和皮肌炎；45、系统性硬化症；46、白塞病；47、干燥综合症；48、强直性脊柱炎；49、股骨头坏死；50、瑞特综合症；51、帕金森病；52、重症肌无力；53、肝豆状核变性；54、癫痫；55、脑梗塞；56、脑出血（恢复期及后遗症期）；57、慢性球后视神经炎；58、多发性硬化症；59、运动神经元病；60、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症）；61、骨软化病；62、垂体瘤；63、甲状腺功能亢进症；64、甲状腺机能减退症；65、成人垂体功能减退症（含席汉氏综合症）；66、银屑病。

25.如果参保人员罹患这些疾病后，都可以享受我们的门诊慢性病待遇么？

不是的。门诊慢性病实行的是鉴定审核制，参保人员罹患以上病种，并达到鉴定标准，经专家审核后，进行门诊慢性病资格备案后，才可以享受门诊慢性病报销待遇。

 26.门诊慢性病报销多少？

门诊慢性病年度起付标准为600元，不分医院级别。参保职工在一、二、三级定点医疗机构就诊，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用分别按95%、90%、85%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，参保人自负10%后，再由统筹基金支付。27.那门诊慢性病有最高支付上限么？

有的。一年内，参保职工在定点医疗机构发生的住院、普通门诊和门诊慢性病医疗费用，合并计算最高支付限额，最高可以报销20万元。

28.门诊慢性病的定点医疗机构是几家？

目前我市门诊慢性病实行的是定点管理。门诊慢性病患者选择一家医疗机构作为自己的定点医疗机构。

29.门诊慢性病患者怎么报销呢？

患者在自己选定的定点医院就医取药，可直接联网结算。

为了进一步方便参保人员，在提出鉴定申请的时候就可以选择拟定点医院了，一旦鉴定通过，医保经办机构就会为参保人员备案，不需要参保人员再跑一次。如果需要变更定点，可于每季度末到医保经办机构提出变更申请，次季度生效。

30.申请门诊慢性病需要提交哪些资料？

参加鉴定所需要的资料是根据参保人申报病种不同而存在差异的，总的来说就是需要提供与申报病种相关的尽可能详尽的医学资料，包括疾病确诊的相关病史资料、反映当前病情的医学记录以及相关检查检验报告单等。比如，申报恶性肿瘤需要提供肿瘤相关的住院病历、病理报告单以及后续的治疗方案或治疗医嘱（包括放化疗、介入、消融、靶向、内分泌、细胞因子等针对肿瘤的治疗）。具体病种的申报资料，可以登录东营市医疗保障局网站搜索门诊慢性病报名材料清单查询。

31.通过鉴定的门诊慢性病患者所有门诊费用都能报销么？

不是的。门诊慢性病主要报销跟本人慢性病相关的检查和治疗费用。比如说，某位参保人员通过鉴定，具备了糖尿病的门诊慢性病资格，那么他在自己的定点医疗机构监测血糖的检查和治疗费用是可以报销的，但他做的跟糖尿病无关的检查或治疗费用无法报销。比如我们这位糖尿病患者，因为胃不舒服做了胃肠镜检查、或因为头疼头晕做颅脑CT等都是不能报销的。再比如说，他在他本人的定点医疗机构购买降糖药物是可以报销的，但购买跟糖尿病无关的药物，如感冒药、降压药等是无法报销的。

32.异地门诊慢性病报销比例是多少？

异地就医的报销比例分两种情况，一种是办理了长期异地就医备案人员，比如说，某些单位的排出机构，常年在外地工作，再比如，退休后的老年人跟着子女在市外居住等，可以办理长期异地就医备案手续，办理后，参保人员在安置地就医购药和市内报销比例相同。

如果是因为当地医疗机构条件不足，需要转往市外医疗机构就医购药的，首先自付10%后，按市内报销比例进行报销。