门诊医保待遇调整！2023扬州各大门诊省钱攻略请收藏

近年来，我市出台了一系列医保惠民政策，对参保人员急危重伤病门（急）诊医疗费用保障、门诊医保待遇保障、医保个人账户使用范围等政策进行了优化调整，进一步提高了医保基金使用效率，以及门诊医疗费用报销待遇，减轻参保患者医疗负担。

今天，小编梳理了市民关心的门诊医保待遇保障的相关问题。

Q1

参保人员急危重伤病门（急）诊医疗费用

保障的政策依据及执行时间是什么？

答：2022年8月17日，扬州市医疗保障局、扬州市卫生健康委员会联合发布文件《关于转发<江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于做好急危重伤病参保人员门（急）诊医疗费用保障工作的通知>的通知》（扬医保﹝2022﹞57号）。该通知自2022年9月1日起执行。

Q2

职工基本医疗保险门诊共济保障的

政策依据及执行时间是什么？

答：依据《扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》，扬州市医疗保障局、扬州市卫生健康委员会联合印发《扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（细则）》（扬医保﹝2022﹞93号），该实施细则自2023年1月1日起施行。

Q3

什么是急危重伤病？

答：急危重伤病是指各种若不及时救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其症状、体征、疾病符合急危重伤病标准。需要紧急救治的急危重伤病及病情分级按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发﹝2013﹞32号）执行。

Q4

急危重伤病门（急）诊医疗费用

保障政策具体是指什么？

答：根据就诊人急诊处置级别，享受相应的医保待遇。

• 急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门（急）诊实施紧急抢救的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照住院支付政策享受待遇。

• 急诊处置为3级的（急）诊病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照住院支付政策享受待遇；留院观察后未直接转住院的，按照门诊支付政策享受待遇。

Q5

参保人员发生危急重伤病就诊时

需要注意什么？

答：医生在接诊时根据患者病情，选择相应的（急）诊处置级别，当（急）诊处置级别符合上述医保支付范围时，参保人员在缴费结算时会直接享受医保报销。在此特别提醒，缴费时需使用实体医保卡、医保电子凭证、电子社保卡等医保支付方式，通过医保进行支付，方可按规定享受相应医保待遇。

Q6

除急危重伤病以外，普通门诊发生

的医疗费用可享受医保报销吗？

答：自2023年1月1日起，我市职工医保全体参保人员，在我院普通门诊发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围按规定结算。这也是我市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要内容之一。

Q7

职工医保普通门诊医疗费用

医保报销标准是怎样的？

答：一个医保结算年度内（自2023年起，为每年1月1日-12月31日），参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）。

注：上表中一级医院包含乡镇卫生院、

社区卫生服务中心、18家农村区域性医疗卫生中心

Q8

我市落实职工医保门诊共济

保障机制的主要内容是什么？

答：我市门诊共济保障机制从2023年1月1日起执行，主要内容：

• 一是增加门诊共济保障功能，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围；

• 二是改进在职职工个人账户计入办法；依据省规定对退休人员个人账户政策实行一年过渡期，于2023年底调整到位，并于2024年1月1日起执行。

Q9

实施门诊共济保障机制后，职工医保

个人账户计入方法发生怎样的变化？

答：一是在职职工。2023年1月起，在职职工缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

二是退休人员。分两步走。

• 第一步：2023年1月1日起实行一年过渡期，退休人员个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；

• 第二步：2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。今后，根据国家和省有关规定调整完善个人账户计入办法。

Q10

除普通门诊医疗费用可报销外，实施门诊

共济保障对于参保人员还有什么利好政策？

答：实施门诊共济保障后，个人账户使用范围扩大了。具体可支付以下费用：

• 参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付医疗费用（包括生育保险支付后，个人负担的产前检查费用和生育医疗费用)；

• 参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（包括符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

• 参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等符合国家和省规定的相关保险的个人缴费；

• 参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；

• 参保人员本人及其配偶、父母、子女购买省、市政府指导的，与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品（如：江苏医惠保）。

Q11

实施门诊统筹，对原有的门诊

特殊病等待遇有影响吗？

答：职工医保门诊慢性病（原二类门特）继续按照《关于统一全市职工医疗保险二类门诊特殊病种有关政策的通知》（扬医保〔2021〕6 号）执行；

门诊特殊病（原一类门特）继续按照《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》（扬人社[2013]380号）等有关规定执行。参保人员同时发生门诊慢性病、门诊特殊病、普通门诊费用的，分别按照对应的待遇标准报销结算。

Q12

个人账户家庭共济使用如何实现呢？

答：家庭共济相关措施自2023年2月1日起施行。

个人账户资金有结余的，根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云、统筹地区医保公共服务平台及医疗保障经办机构服务窗口等渠道，申请设立家庭共济关系，其为主账户人。

设立完成后，家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，本人无个人账户或个人账户资金不足的部分，可通过家庭共济的方式，从主账户人个人账户上支付。

Q13

城乡居民医保普通门诊医疗

费用可以享受医保报销吗？

答：城乡居民医保参保人员在乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站，发生的政策范围内普通门诊医疗费用，享受相应的门诊统筹待遇，在二级及以上机构不享受门诊统筹。

友情提醒

市民就诊缴费时需使用实体医保卡、医保电子凭证、电子社保卡等医保支付方式，通过医保进行支付，方可按规定享受相应医保待遇。