门诊报销、价格调整……2023年赣州这些医保新规落地执行！

从2023年1月1日开始实行的新医保政策到底有哪些？一起来看看吧！

01、职工实现门诊报销、家庭共济

《赣州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（暂行）》2023年1月1日起实施。《实施办法》共15条。在贯彻落实《实施意见》的基础上，进一步进行细化，加强《实施办法》的可操作性。

一是明确门诊统筹的待遇。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线确定为600元，政策范围内支付比例按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别确定为60%、55%和50%，年度最高支付限额为1800元。此外，为体现对退休人员待遇的倾斜，将享受职工医保退休待遇的人员的支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。

二是改革个账计入办法。在职职工个人缴费部分全部计入个人账户，灵活就业人员参照在职职工执行。退休人员个人账户计入标准按照本实施办法实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%计入。

三是拓宽个账使用范围。在使用项目上，拓宽到定点医疗机构发生的个人负担医疗费用和在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的个人负担费用。在使用对象上，2023年底前，实现拓宽到家庭成员（子女、配偶和父母）共济使用。

四是加强监督管理。通过加强医保基金监管、完善医保协议管理、改革医保支付方式、降低药品耗材成本等方式，综合提高门诊共济保障绩效和水平。

02、赣州首轮医疗服务价格调整启动

《赣州市深化医疗服务价格改革试点首轮调价方案》共四部分内容，包括基本原则、调价总量、主要任务、工作要求等，主要明确了以下事项：

（一）明确了调价原则。一是结构调整、总量控制。按照经济发展、医疗进步的内在规律，建立全市价格调整总量调控机制，医疗服务价格做到有升有降，逐步到位。二是理顺价格、体现价值。在取消药品耗材加成、常态化开展药品集中带量采购大幅降价基础上，逐步理顺医疗服务比价关系，突出技术劳务价值，稳妥有序推动技术劳务与物耗分离。三是政策协同、形成合力。医疗服务项目价格改革与公立医院补偿机制、分级诊疗、医保支付等政策协同推进、衔接配套。

（二）明确了可调价总量。根据上一年度全市GDP增长率、人均可支配收入增长率、公立医疗机构医疗费用增长率等相关指标，综合测算出试点首轮可调价总量为6564.25万元，其中通用型可调价总量为1312.85万元，复杂型可调价总量为3282.13万元，其他医疗服务价格可调价总量为1969.27万元。

（三）明确了实际调价内容。此次调价的实施范围为全市公立医疗机构，涉及通用型、复杂型项目424项，占全市收费项目的10%左右，涉及上调金额10525.6万元，涉及下调金额6628.14万元，对冲后总体净上调3897.46万元，增幅1.01%（以2021年不含药品耗材、检查、化验的医疗服务收入38.5亿元为基数)，价格调增部分按规定纳入医保报销范围（门诊、住院平均报销比例70%）。

（四）明确了执行调价时间。经报请国家、省医疗保障局同意，我市首轮调价计划从2023年1月1日零时起执行。

03、医保跨省异地就医可直接结算

《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》2023年1月1日起实施，明确跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员均可以申请办理跨省异地就医直接结算。

跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，没有就医次数限制。跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，不需要就诊一次备案一次。 

支持跨省异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。 

小贴士

如何实现跨省异地就医直接结算？

先备案

参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

选定点

参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务，门诊就医时按照参保地异地就医管理规定选择跨省联网定点医药机构就医购药。 

持卡（码）就医

参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。 

04、举报违法违规使用医保基金最高奖20万元

《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》2023年1月1日起施行，明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。《奖励办法》提到，对符合奖励条件的举报人给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

赣州市医疗保障局各分局业务咨询电话

章贡区：0797—8083760/8083790/8270855

经开区：0797—8173719

蓉江新区：0797—8109331

南康区：0797—6625946 

赣县区：0797—4440029

信丰县：0797—3331956

大余县：0797—8722628

上犹县：0797—8525363

崇义县：0797—3815990/3812634

安远县：0797—3727055

龙南市：0797—3512155

全南县：0797—2632997

定南县：0797—4290370

兴国县：0797—5322751

宁都县：0797—6926972/6833228

于都县：0797—6309159/6219561

瑞金市：0797—2524798/2524898

会昌县：0797—5631766

寻乌县：0797—2831523

石城县：0797—5721187

来源：市医疗保障局综合

编辑：谢忠英

值班主任：明心武