2023年1月1日起施行！《丽江市社会医疗保险实施办法》解读来了

  《丽江市社会医疗保险实施办法》的政策解读

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  一、制定目的、依据及过程简要说明

  为贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度,及时梳理规范我市现行的与国家和省级医疗保障待遇清单不一致的政策文件,有效调整社会医疗保险关系,维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益,完善社会医疗保险制度,提高医疗保险基金使用效益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律、法规、规章和政策性文件,结合本市实际,市医疗保障局研究草拟了《丽江市社会医疗保险实施办法(送审稿)》,按照《云南省行政规范性文件制定和备案办法》规定的程序完成了征求意见、专家论证、风险评估、公平竞争审查、合法性审查,并经市人民政府常务会议审议通过。

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  二、需要重点说明的问题

  (一)减轻参保缴费负担方面的主要调整

  1.职工医保单位缴费费率。国家和省级医疗保障待遇清单的指导标准为职工工资总额的6%左右,授权统筹地区结合统筹地区基本医疗保险金统筹基金运行情况自行制定。

  截至2022年9月我市职工基本医疗保险基金结余资金为150793.58万元,结余过大,结合这一实际,《丽江市社会医疗保险实施办法》将丽江市职工医保单位缴费基准费率由现行的8%调整为6%,降低了单位的缴费基数,同时完善了动态调整机制。根据职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数来确定缴费比例,使费率更趋合理,可有效减轻企业和财政的缴费负担。

  以丽江市2021年4季度统计报表职工医保单位缴费全年应缴数为基础数据进行计算,单位缴费费率若调整为6%,则2021年全市参保单位可减轻缴费负担14270万元,其中:机关事业单位可减负7650万元,企业及灵活就业等其他参保主体可减负6620万元。(注:以上减负部分不含职工个人缴费。)

  我市职工基本医疗保险基金结余为150793.58万元,居民医保基本医疗保险基金结余为63084万元。按照国家医疗保障局规定的计算口径,以2022年1-9月基本医疗保险基金收入*85%/9为标准进行测算,得出我市职工基本医疗保险基金结余可支付月数为38个月;居民医保基本医疗保险基金结余可支付月数为9个月。对照基本医疗保险基金累计结余合理期间为6-18个月的标准,我市职工基本医疗保险基金结余出现了过大情形;居民医保基本医疗保险基金结余处于合理期间。

  按现有基金结余情况以及职工医保缴纳情况,预计未来五年我市的职工基本医疗保险统筹基金累计结余合理期间均不会低于12个月,丽江市职工医保单位缴费费率将会稳定在6%。

  另外,丽江市之所以不能将单位缴费基准费率确定为6%以下,是根据全省其他各统筹区的职工医保单位缴费费率普遍为8%-10%的情况,应充分考虑地区平衡因素,保持单位缴费基准费率稳定在6%以上,为“十四五”期间有可能实施的省级统筹作好铺垫。

  2.职工大额医疗费用补助。将基准费率由现行上上年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资的6‰调整为4‰。有效减轻企业和财政的职工大额医疗费用补助的缴费负担。

  2022年度丽江市职工大额医疗费用补助实际执行的筹资标准为上上年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资的6‰,总筹资标准为452元。如果按4‰筹资,则总筹资标准为301元,将下降33.3%,可为全市13万职工医保参保人单位部分和个人部分合计减轻缴费负担1963万元。

  《丽江市社会医疗保险实施办法》施行后,将以2021年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资79464元的4‰作为2023年度丽江市职工大额医疗费用补助筹资标准,总筹资标准为318元,其中个人缴费标准为95元,单位缴费标准为223元;灵活就业人员全额由个人缴纳318元。较2022年度452元实际筹资标准相比将下降30%;与全省2022年平均筹资水平377元相比,处于中等偏低水平。

  (二)提升待遇保障水平方面的主要调整

  1.进一步规范慢性病待遇政策。将居民医保、职工医保门诊慢性病、特殊病的病种管理按照云南省统一执行,同时明确我市可以根据授权调整门诊慢性病、特殊病的待遇。《丽江市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则(2021年版)》经过合理测算后将原来的居民医保门诊慢性病统筹基金每年最高支付额度3000元,调整为每增加一个病种增加600元统筹基金支付限额,年度最高支付限额增加总额不超过1800元;将职工医保门诊慢性病报销比例执行住院费用报销比例统一规范为省级规定的80%,并将统筹基金每年最高支付额度总额5000元调整为每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额,年度最高支付限额增加总额不超过5000元。

  2.我市原执行的城乡居民大病保险分段报销与云南省的规定不一致,具体为:大病保险起付标准(按2021年丽江市城乡居民人均可支配收入23125元的50%执行,具体为11600元)至1万元(含),支付比例60%;1万元至3万元(含),支付比例65%;3万元至5万元(含),支付比例70%;5万元以上,支付比例80%。为进一步规范城乡居民大病保险分段报销比例,在办法中明确按照云南省统一标准实行分段保障。具体为:大病保险起付标准至2万元(含),支付比例60%;2万元至4万元(含),支付比例70%;4万元至6万元(含),支付比例80%;6万元以上,支付比例90%。调整后,大病保险保障水平明显提高。

  3.遵循在省级规定范围内就高原则,参照昆明市标准来确定丽江市报销标准,将职工医保的住院报销比例按年龄段报销调整为按照住院医院等级报销。原来的报销标准为:职工医保参保人不分在职退休,35岁以下80%,35—49岁85%,50岁以上90%;调整后的报销标准为:在职职工三级医疗机构85%,二级医疗机构88%,一级医疗机构及以下91%;退休人员三级医疗机构89%,二级医疗机构92%,一级医疗机构及以下95%。在保持待遇总体稳定的基础上,待遇水平有一定提高,其中35岁以下的群体提升最大,在最低报销比例的三级医疗机构就医也提升了5个百分点;退休人员也在原来的高比例报销基础上总体略有提升,在最低报销比例的三级医疗机构就医下降了1个百分点,在二级医疗机构就医提升了1个百分点,在一级医疗机构就医提升了5个百分点;中年群体总体持平。

  (三)执行省级统一规定方面的主要调整

  1.将职工医保住院统筹基金起付标准与居民医保相统一,由原来的不分医疗机构等级调整为按医疗机构等级确定起付标准。原来的标准为:同一结算年度内,参保职工在各级定点医疗机构住院起付标准均为第一次600元,第二次400元,第三次及之后每次200元;调整后的标准为:三级医疗机构800元,二级医疗机构500元,一级及以下医疗机构200元。

  2.将职工医保住院统筹基金最高支付限额由5.5万元调整为云南省医保筹资和待遇政策的10万元。

  3.将新生儿参保待遇由原来的出生后90天内参保免缴费且从出生之日起享受参保待遇,变更为90天内要及时参保缴费并从出生之日享受待遇。

  4.取消四项不符合最新待遇清单和经办规程的规定:一是职工医保转往市外就医一律降低报销比例3个百分点;二是居民医保转往市外就医一律降低报销比例5个百分点;三是居民医保市外就医住院起付标准不分医疗机构等级统一按1200元收取。四是居民医保门诊统筹报销单日上限20元。

  (四)居民医保待遇不作调整原因特别说明

  自2017年城乡整合以来,丽江市居民医保三级、二级、一级及以下定点医疗机构的居民基本医疗保险统筹基金支付比例保持稳定,未作调整,分别为65%、80%、90%。五年来,待遇政策运行平稳,丽江市居民基本医疗保险统筹基金当前累计结余可支付月数为9个月,处于最佳合理期间(6-9个月)范围内,因此此次不作调整,继续保持待遇水平稳定。

  附“丽江市社会医疗保险实施办法”全文

  第一章总则

  第一条为了有效调整社会医疗保险关系,维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益,完善社会医疗保险制度,提高医疗保险基金使用效益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规、规章,结合本市实际,制定本办法。

  第二条本市社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动适用本办法。

  本办法所称社会医疗保险包括:职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)、职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险(以下简称大病保险)。

  第三条社会医疗保险工作应当保障基本、尽力而为、量力而行,与经济社会发展水平相适应。

  医疗保险基金管理实行责任分担机制,市、县(区)人民政府应当强化收支管理,落实属地责任,加强医疗保险基金筹集,做到应保尽保,应收尽收,安全平稳有效运行。

  第四条市、县(区)人民政府应当加强对社会医疗保险工作的领导,为社会医疗保险工作提供保障。

  乡(镇)人民政府、街道办事处根据上级人民政府及其医疗保障行政部门要求,做好社会医疗保险相关工作,并指导村(居)民委员会做好社会医疗保险政策宣传和参保动员等工作。

  第五条市人民政府医疗保障行政部门是本市社会医疗保险工作的主管部门。县(区)人民政府医疗保障行政部门负责辖区内社会医疗保险工作。

  市、县(区)医疗保障经办机构负责提供社会医疗保险经办服务。

  市、县(区)人民政府发展改革、教育体育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、乡村振兴、退役军人、审计、市场监管等行政部门和税务、银保监部门,应当按照各自职责做好社会医疗保险的相关工作。

  第六条市人民政府医疗保障行政部门应当贯彻落实分级诊疗制度,通过医保差异化支付政策引导参保人员就近就医。

  第七条市人民政府医疗保障行政部门应当加强中医药服务价格管理,完善适合中医药特点的医保支付政策,支持和促进中医药传承创新发展。

  第二章筹资和待遇

  第八条本市职工医保以下事项按照国家和云南省医疗保障制度筹资及待遇政策实施:

  (一)参保范围;

  (二)缴费基数;

  (三)费用缴纳主体;

  (四)累计缴费年限;

  (五)退休医保待遇;

  (六)最高支付限额。

  第九条本市职工医保个人缴费基准费率为2%,单位缴费基准费率为6%。

  市人民政府医疗保障行政部门会同同级财政部门根据当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数,按照以下标准合理确定次年职工医保单位缴费费率:

  (一)当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于12个月时,次年单位缴费费率为6%;

  (二)当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于9个月小于12个月时,次年单位缴费费率为7%;

  (三)当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于6个月小于9个月时,次年单位缴费费率为8%。

  当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数小于6个月,存在基本医疗保险基金赤字风险时,市人民政府医疗保障行政部门会同同级财政部门进行科学测算,报经市人民政府同意后对职工医保单位缴费费率进行调整。

  第十条无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)参加职工医保缴费基准费率为6%,其中2%参照职工医保个人缴费基准费率划入个人账户。

  第十一条本市的职工医保住院基本医疗保险统筹基金起付标准:

  (一)三级定点医疗机构800元;

  (二)二级定点医疗机构500元;

  (三)一级及以下定点医疗机构200元。

  第十二条本市职工医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院费用基本医疗保险统筹基金支付基准比例为:

  (一)在职职工住院:三级定点医疗机构85%,二级定点医疗机构88%,一级及以下定点医疗机构91%;

  (二)退休人员住院:三级定点医疗机构89%,二级定点医疗机构92%,一级及以下定点医疗机构95%。

  第十三条职工大额医疗费用补助的缴费基数为上上年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资,基准费率为缴费基数的4‰。

  第十四条职工大额医疗费用补助由单位和个人共同缴纳,单位缴纳70%,个人缴纳30%。灵活就业人员由个人全额缴纳。

  第十五条本市职工大额医疗费用补助政策范围内支付基准比例为90%。

  第十六条本市的居民医保以下事项按照国家和云南省医疗保障制度筹资及待遇政策实施:

  (一)参保范围;

  (二)筹资标准;

  (三)基金筹集方式;

  (四)医保基金建立;

  (五)最高支付限额。

  第十七条市、县(区)人民政府应当组织、协调、指导乡(镇)人民政府、街道办事处、村(居)民委员会、社区服务中心和学校提供便民参保服务,实施全民参保登记。

  第十八条居民医保实行逐年确定集中缴费期制度,每年由市人民政府医疗保障部门会同税务部门确定集中缴费期。参保人在集中缴费期内足额缴纳居民医保的,按照规定享受居民医保待遇。

  参保率达不到95%时,经市人民政府同意,可以延长集中缴费期。

  第十九条新生儿出生后90日内办理参保登记的,自出生之日起享受新生儿居民医保待遇。

  新生儿被遗弃、被拐卖以及国家和云南省对困难群众等群体的新生儿参保有专门规定的,不受90日内办理参保登记的限制。

  在集中缴费期内出生的,监护人应当按照规定缴费;在集中缴费期外出生的,由医保经办机构按照特殊缴费核定。

  第二十条本市的居民医保住院基本医疗保险统筹基金起付标准:

  (一)三级定点医疗机构为800元;

  (二)二级定点医疗机构为500元;

  (三)一级及以下定点医疗机构为200元。

  第二十一条本市的居民医保住院基本医疗保险统筹基金支付基准比例:

  (一)三级定点医疗机构为65%;

  (二)二级定点医疗机构为80%;

  (三)一级及以下定点医疗机构为90%。

  第二十二条本市大病保险按照云南省医疗保障制度筹资及待遇政策实施。

  第二十三条本市的职工医保普通门诊待遇按照云南省职工基本医疗保险门诊共济制度实施。

  本市的居民医保普通门诊待遇按照云南省医疗保障制度筹资和待遇政策实施。

  第二十四条本市职工医保、居民医保门诊慢性病、特殊病病种管理按照云南省统一规定实施。

  市人民政府医疗保障行政部门会同同级财政部门根据基本医疗保险基金承受能力,在规定范围内合理确定门诊慢性病、特殊病的待遇标准。

  第二十五条协议期内国家谈判药品门诊用药保障、日间手术、门诊急诊抢救等医保待遇,按照云南省医疗保障行政部门制定的支付政策实施。

  第二十六条本市医疗救助对象的医保筹资和待遇,按照国家和云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施。

  第三章基金管理

  第二十七条本市医疗保险基金的组成和管理执行国家统一的基金管理制度,确保基金安全、稳定、可持续运行。

  第二十八条市、县(区)人民政府财政部门应当按照省人民政府财政部门的统一部署,将医疗保险基金财政补助纳入年度预算,及时足额拨付到位,按照市级财政分担30%、县(区)级财政分担70%的比例对医疗保险基金履行兜底责任。

  第二十九条市人民政府医疗保障、财政部门应当加强医疗保险基金管理,强化基金安全风险防控,提高基金使用效益,实现基金保值增值。

  第三十条市人民政府医疗保障行政部门应当依法公开医疗保险基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

  第四章公共管理服务

  第三十一条市、县(区)医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,负责参保登记、个人权益记录、医疗保险关系转移接续办理、待遇审核及支付、协议管理、费用监控、基金拨付、经办稽核、异地就医和医疗费用结算管理等工作。

  第三十二条本市社会医疗保险实行国家统一的定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)协议管理制度。

  第三十三条参保人在本市以外地区就医的,按照异地就医有关政策规定执行。市级医疗保障经办机构应当健全异地就医直接结算机制,及时预付和清算异地就医结算资金,方便参保人享受医疗保障待遇。

  第三十四条市人民政府医疗保障行政部门可以通过购买服务等方式,引入符合条件的商业保险公司参与经办服务,促进医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助的有机衔接和共同发展。

  第五章监督管理

  第三十五条市、县(区)人民政府医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保险基金支付范围的医疗服务和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用医疗保险基金的行为。

  第三十六条市、县(区)医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构的协议管理。定点医药机构违反服务协议的,市、县(区)医疗保障经办机构应当依法依约进行处理。

  第三十七条市、县(区)人民政府医疗保障行政部门和税务部门、医疗保障经办机构、医药机构、信息系统开发商等单位及其工作人员,应当严格规范数据管理和应用,履行保密义务,确保数据信息安全。不得向任何组织和个人非法提供、复制、公布、出售或变相交易数据,确保数据信息安全。

  第三十八条市、县(区)人民政府应当建立健全医疗保障信用评价体系。市、县(区)人民政府医疗保障行政部门应当根据信用评价等级对定点医药机构、参保人进行管理。

  第三十九条市、县(区)人民政府医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。

  第四十条单位和个人应当严格遵守社会医疗保险有关规定,骗取、套取医疗保险基金造成医疗保险基金损失的,按照有关法律、法规处理。

  第四十一条国家工作人员在医疗保险服务、管理、监督工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等违法行为的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第六章附则

  第四十二条本市基本医疗保险药品目录、医用耗材、医疗服务项目和设施范围按照国家规定执行。

  第四十三条本办法由市人民政府医疗保障行政部门负责解释。

  第四十四条本办法自2023年1月1日起施行。本市原有政策和规定与本办法不一致的,按照本办法实施。法律、法规、规章另有规定的,从其规定。