固原市统筹城乡居民大病保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(宁政办发〔2013〕91号)精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上对大病患者发生的住院和门诊大病高额医疗费用给予进一步保障的制度。

第三条 城乡居民大病保险的保障对象是我市统筹城乡居民基本医疗保险所有参保人员。

第四条 城乡居民大病保险的保障范围是对参保城乡居民因住院和门诊大病发生高额医疗费用，经基本医疗保险报销后需个人承担的合规医疗费用给予再次补偿，合规医疗费用按自治区的规定进行界定。

第五条 大病保险实行市级统筹，按筹资标准统一、保障水平统一、资金管理统一、支付范围统一、结算管理统一和信息化建设统一的“六统一”要求与城乡居民基本医疗保险并轨运行。

第六条 城乡居民大病保险由自治区组织招标确定的商业保险公司承办。

第七条 承办大病保险的商业保险公司要与市人力资源和社会保障部门签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务。

第八条 商业保险公司承办的城乡居民大病保险，保费收入免征营业税。

第二章 资金筹集、管理和使用

第九条 城乡居民大病保险启动当年所需资金从城乡居民基本医疗保险历年结余基金中划拨，2013年筹资水平按28元/人·年计算，以后按自治区规定的渠道和方式进行筹集。具体标准由市人力资源和社会保障部门根据大病发生率、各段平均费用、保障水平等进行严格测算后确定。

第十条 经办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险资金账户，单独核算，妥善运行，保证偿付能力。

第十一条 市财政部门会同市人力资源和社会保障部门制定具体资金核算管理办法，规范资金核算程序。

第十二条 城乡居民大病保险资金收支预算、决算由市医保经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障部门及财政部门审核后，报市人民政府批准。

第十三条 城乡居民大病保险资金使用实行“按季预拨、按年结算”制度。由市医保经办机构在上季度末向市财政申请拨付至市医保经办机构支出户，市医保经办机构再由基金支出户划拨至商业保险公司城乡居民大病保险资金专户。大病保险资金的预拨额度为85%，剩余15%作为年度考核保证金，年度考核后按照考核结果划拨，年底结余结转下年度使用。

第十四条 遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司经办成本和盈利。建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，对超额结余及政策性亏损要有相应的动态调整机制。

第三章 城乡居民大病保险待遇

第十五条 参加城乡居民基本医疗保险的居民，城乡居民大病保险的起付标准原则上根据自治区上一年度农村居民年人均纯收入拟定，2013年起付标准为6000元，以后年度由人力资源和社会保障部门根据实际运行情况研究确定。参保居民在一个医疗年度内只设一次起付线。

第十六条 参保的城乡居民在一个医保年度内住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后，单次或累计个人自负达到起付线以上的合规医疗费用，由大病保险资金按比例报销。对患国家和自治区医改任务中确定的20种重大疾病(儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂)患者，在大病保险规定的分段支付比例的基础上进一步提高支付比例。各段费用实行分段计算，累加支付，具体报销比例如下。

第四章 大病保险服务管理和费用结算

第十七条 医保经办机构和承办城乡居民大病保险的商业保险公司要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、费用审核、支付结算等各个环节进一步优化工作流程，整合网络系统，实行集中办公，发挥商业保险公司网络优势，自动从医保经办机构网络系统提取城乡居民基本医疗保险参保人员医疗费用报销数据，对符合城乡居民大病保险报销的医疗费用，由商业保险公司及时纳入保障程序，按规定时限和要求及时足额支付。为参保人员就医和费用结算提供一站式及异地结算服务。

第十八条 经办城乡居民大病保险的商业保险公司要研发经办城乡居民大病保险的信息系统，并经医保经办机构授权，依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享。推进社会保障一卡通工程，实现基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民医疗救助有机衔接。

第十九条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司要建立城乡居民大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按季度向同级医保经办机构上报资金运行情况(包括大病保险资金收入、支出、结余以及资金支出趋势等分析指标)。

第二十条 大病保险账户资金在扣除商业保险公司经办成本后，有结余的支付商业保险公司盈利后结转下年继续使用。建立分担机制，城乡居民大病保险当年超支的由商业保险公司和城乡居民基本医疗保险基金分担，其中超支5%以内的，由商业保险公司和城乡居民基本医疗保险基金分别承担50%;超支5%-10%的，由商业保险公司和城乡居民基本医疗保险基金分别承担70%和30%;超支10%以上的，由商业保险公司单独承担。经办成本和盈利率按自治区规定执行。

第二十一条 因政策性亏损或因突发公共卫生事件等不确定因素造成的大病保险资金亏损，由市人力资源和社会保障部门与商业保险公司协商确定补偿方案，报市人民政府批准。城乡居民基本医疗保险基金结余不足以支付的，由各级财政部门予以解决。

第五章 组织管理和监督

第二十二条 发改(医改办)、人社、财政、卫生、民政、审计、保监部门要明确分工，配合协同，切实加强对城乡居民大病保险的监管工作，保障参保人的大病保险权益。

(一)人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险制度与大病保险制度的衔接，建立大病保险考核制度，按照合同确定的考核目标对商业保险公司进行年终考核，并通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险公司按政策和合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理，会同相关部门加强基金监督，确保基金安全与完整。

(二)财政部门要加强城乡居民基本医疗保险基金和城乡居民大病保险资金的监管。

(三)卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和服务质量的监管，选择协议医院，对20种重大疾病实行临床路径管理或建立标准化诊疗方案和医疗费用限额指标，并监督医疗机构执行。

(四)民政部门负责城乡居民医疗救助制度和城乡居民大病保险制度的衔接工作，及时对城乡特困群体给予医疗救助。

(五)审计部门按规定对基金进行审计监督。

(六)保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，针对性地实施财务和业务监管，切实防范大病保险业务风险，对商业保险公司的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

(七)医保经办机构要依托医保信息系统，加强与商业保险公司的沟通协作，共同保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用的增长，坚决查处各种医疗保险违规行为。

第二十三条 商业保险公司要按照政策和合同要求提高服务质量和水平，加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构和参保人员支付医疗费用。鼓励商业保险公司在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。要充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等专业优势，与人力资源和社会保障部门密切配合，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式，共同规范医疗行为，控制医疗费用。

第二十四条 建立由相关部门、参保人员代表、专家等组成的城乡居民大病保险监督委员会，实施社会监督。

第二十五条 城乡居民大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病医疗保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第二十六条 对参保居民个人、协议医疗机构、医保经办机构、商业保险公司及其工作人员有违反医疗保险相关规定的，按固政发〔2010〕138号文件规定处罚。

第六章 附 则

第二十七条 本办法自2013年7月1日起实施，对2013年7月1日后出院的患者实施大病保险报销。跨年度费用大病保险资金报销按自治区政策规定执行。

第二十八条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。