中卫市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为切实保障我市城镇居民的基本医疗需求，建立适应社会主义市场经济发展需要的社会医疗保险制度，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（宁政发[2007]133号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指政府补助、居民缴费、防治结合、保障基本医疗的社会医疗保险制度。

第三条 本办法适用于本市范围内的城镇居民基本医疗保险的实施和管理工作。

第四条 建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）坚持低水平、广覆盖，重点保障住院和门诊大病基本医疗需求兼顾门诊的原则；

（二）坚持以家庭缴费为主、政府补助为辅的原则；

（三）坚持以保障水平确定筹资水平的原则；

（四）坚持以收定支、收支平衡、略有节余和收支两条线管理，管理费用由政府负担的原则；

（五）坚持城镇居民基本医疗保险的首诊、双向转诊、门诊大病在社区服务和管理的原则；

（六）坚持权利和义务相对等的原则。

第五条 劳动保障行政主管部门为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险工作的政策制定、组织实施和监督检查。

发改委（物价）负责两定机构的物价执行情况的核定工作。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理、安排和拨付。

教育部门负责组织在校学生的参保工作。

卫生部门负责落实城镇居民基本医疗保险社区卫生机构的建设和管理。

食品药品监督部门负责药品质量的监督和管理。

公安部门负责参保人员的户籍认定。

民政部门负责城市低保人员和低收入老年人的身份认定及城市医疗救助资金的补助。

残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员的身份认定。

各镇（乡）政府负责协调组织城镇居民的参保工作。

第六条 市医疗保险事务管理中心对全市城镇居民基本医疗保险工作进行监督、指导，具体负责沙坡头区城镇居民基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

中宁、海原两县的医疗保险事务管理中心负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

医疗保险事务管理机构的主要职责是：

（一）负责城镇居民基本医疗保险基金的运营和管理；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预算草案，并负责执行经市劳动保障、财政行政主管部门批准的城镇居民基本医疗保险基金预算，按时上报各类财务、统计报表；

（三）负责与定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议,并根据协议对其有关业务工作进行监督管理；

（四）负责城镇居民基本医疗保险政策的宣传和咨询；

（五）提出改进和完善城镇居民基本医疗保险制度的建议和意见；

（六）配合有关部门对定点医疗机构的收费标准及服务质量等进行监督、检查。

第二章 参保对象及权利和义务

第七条  符合下列条件的城镇居民都可参加城镇居民基本医疗保险。

（一）女50周岁、男60周岁以上，过去无稳定工作单位的城镇居民；

（二）出生40天以后的婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段的学生和城镇其他未成年人；

（三）城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员；

（四）外来务工人员及子女；

（五）城镇其他居民。

第八条 参保人员享有下列权利：

（一）享受本暂行办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；

（二）享受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的健康教育咨询和建立健康档案等卫生服务；

（三）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。

第九条 参保人员承担以下义务：

（一）及时、足额缴纳医疗保险费；

（二）遵守城镇居民基本医疗保险有关规定和定点医疗服务机构的有关规章制度；

（三）配合定点医院治疗，按照规定结算医疗费用。

第三章 基金的筹集、缴费及标准

第十条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）参保人员个人缴纳的医疗保险费；

（二）政府补助的资金；

（三）利息收入；

（四）其它资金。

第十一条  城镇居民基本医疗保险基金的筹资标准为：

（一）成年人每人每年280元，个人年缴纳200元，政府补助80元。

属于低保对象和低收入家庭的60周岁以上的老年人，个人年缴纳104元，政府补助176元。

丧失劳动能力的重度残疾人（视力残疾：一、二级盲；肢体残疾：一、二级；精神残疾：一、二级、三级；智力残疾：一、二级；语言残疾：一级；听力残疾：一级），个人不缴费，政府全额补助。

（二）未成年人每人每年110元，个人年缴纳30元，政府补助80元。其中：属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，个人不缴费，政府补助110元。

（三）城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保人员的住院费用、个人门诊、门诊大病医疗费用、生育医疗补助、定点零售药店购药以及在校学生儿童意外亡故抚恤金。

（四）基金征缴和医疗待遇支付的标准随经济、社会事业发展和医疗费用水平等因素的变化，由劳动保障和财政部门报市人民政府决定适时调整。

第十二条 城镇居民基本医疗保险以市为统筹单位，实行分级管理。城镇居民以家庭为单位整体参保，每年10月10日～12月10日为下年度医疗保险缴费期，居民可持本人身份证、户口簿，以及户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在镇（乡）、居（村）委会办理参保登记和缴费手续，未在规定的缴费截止日期缴费的，不再办理参保手续。参保缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。

第四章 医疗保险就医服务管理和医疗待遇

第十三条  参保人员患病发生的医疗费用报销，按照城镇居民基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的目录等规定执行。

第十四条  参保人员就医住院治疗实行以社区卫生服务中心为枢纽的基本医疗服务首诊负责制、双项转诊及门诊大病一体化服务和管理体系。具体办法按《中卫市城镇居民基本医疗保险就医管理办法》的有关规定执行。

第十五条 城镇居民基本医疗保险实行定点就诊。定点医疗机构和零售药店由劳动保障行政主管部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由医疗保险经办机构与其签定服务协议，明确各自的权利和义务。

第十六条  城镇居民基本医疗保险基金支付的费用设立最高支付限额和起付标准。

（一）参保人员住院治疗，应先自付一定数额起付费用。起付标准为：三级医疗机构700元，二级医疗机构400元，社区卫生服务中心和一级医疗机构200元。

学生儿童住院的起付标准统一为200元。

经社区卫生服务中心转诊转院的，按首次住院医疗机构的起付标准收取，只支付一次起付线。

（二）符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费用扣除起付标准以后，按照以下标准给予支付（见下表）。

（三）设立个人门诊医疗费补助，主要用于个人门诊医疗费、住院自付费用和定点零售药店购药。标准为：未成年人每人每年30元，成年人每人每年50元。

（四）城镇居民基本医疗保险统筹基金住院最高支付限额为每人每年30000元。设立最低报销标准，参保人员住院治疗后，统筹基金报销住院费用低于100元的，补足到100元。

（五）参保成年人在缴费期内连续3年没有享受住院统筹基金待遇的，次年个人账户返还50元；连续5年后发生的住院医疗费用统筹基金待遇支付可提高10%的报销比例。

第十七条  参保居民患有下列规定病种的慢性病，对其门诊医疗费用给予适当补助。

（一）Ⅲ期及以上高血压病；

（二）Ⅱ型及其它糖尿病；

（三）恶性肿瘤门诊放（化）疗；

（四）慢性肾功能衰竭需透析治疗；

（五）器官移植的抗排异治疗。

参保居民患有规定病种的，在一个年度内，符合规定的门诊医疗费用在500元以下的部分由个人承担；500元以上的部分由统筹基金按40%的比例予以限额补助，限额标准为：高血压、糖尿病500元。恶性肿瘤门诊放（化）疗、慢性肾功能衰竭需透析治疗、器官移植的抗排异治疗，超过500元以上的，由统筹基金按40%的比例予以补助，包括住院医疗费用最高不超过30000元。

第十八条  参保居民生育发生的符合规定的医疗费用由统筹基金按定额给予补助（须提供准生证）。

定额补助标准为：平产300元，剖腹产1200元，一胎每多生一孩增加60元。城镇居民因违反计划生育政策发生的生育费用不予补助。

第十九条  在校学生儿童在参保缴费期间，非他人原因意外伤害亡故的，医疗保险统筹基金向其法定受益人一次性支付5000元的抚恤金。

第二十条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用；

（二）自残、自杀的（精神病除外）；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；

（五）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；

（六）按有关规定不予支付的其他情形。

第五章 基金管理和监督

第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。

第二十二条 劳动保障行政主管部门及其医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点机构执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定的情况，定点机构应当积极配合。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第二十三条  医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗的费用按照总量控制、预算定额管理的办法执行。具体办法另行制定。

第二十四条 医疗保险基金实行收支两条线管理。专款专用，单独建帐、独立核算，不得挤占、挪用。

第二十五条  设立由市城镇居民基本医疗保险工作领导小组成员单位及社区、学校、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的医疗保险基金监督领导小组。

经办机构应当定期报告并向社会公布城镇居民医疗保险基金的收支情况，接受社会监督。

第二十六条  医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。

医疗保险经办机构所需经费由市财政全额予以保障，不得从基金中提取。

第二十七条  建立对定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政主管部门会同财政、卫生、物价、食品药品监督等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议的情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。考核奖励办法由劳动保障、财政行政主管部门另行制定。

第二十八条  建立举报奖励制度。劳动保障行政主管部门应当设立并公开监督举报电话和举报箱。对违反城镇居民基本医疗保险规定的可以向当地劳动保障行政主管部门举报。举报受理机构应当为举报人保密。

第六章 法律责任

第二十九条 定点机构有下列行为之一的，根据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》的规定。由劳动保障行政主管部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格。情节严重的，取消其医疗保险定点资格：

（一）未经参保患者同意，为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和服务的；

（二）不按照规定限量开药或搭车开药串换药品的;

（三）未经参保患者同意，使用医疗保险规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的;

（四）无正当理由拒收参保患者住院治疗的;

（五）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；

（六）采取不正当手段骗取医保基金的；

（七）其他违反医疗保险管理规定的行为。

第三十条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，有违反规定审批、支付和使用基金或其它违法行为的，由劳动保障行政主管部门追回保险费，构成犯罪的，依法追究刑事责任，尚不构成的，依法给予行政处分。

第七章 附 则

第三十一条 本办法自2009年1月1日起施行。