防城港市城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹实施办法

第一章 总 则 
  第一条 为了进一步完善我市社会保障体系，提高社会保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险、生育保险基金保障功能，维护职工合法权益,促进社会和谐,根据《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（桂政发〔2010〕30号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步加强生育保险工作的通知》（桂人社发〔2010〕64号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。 
  第二条 防城港市区域范围内的城镇各类企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员，国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（以下简称用人单位和职工），都要参加城镇职工基本医疗保险、生育保险。灵活就业人员依照本办法执行。 
  第三条 基本医疗保险、生育保险基金收支实行“三统一”，即统一筹集，统一使用，统一管理。 
  第四条 基本医疗保险、生育保险经办业务规程和管理制度实行“五个统一”，即统一参保范围和对象，统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法，统一基金财务账户管理，统一业务流程和管理服务网络。 
  第二章 基本医疗保险、生育保险费的征缴 
  第五条 缴费基数。基本医疗保险、生育保险缴费基数实行一年一定，每年1月至12月为一个缴费年度，参保单位应当在每年11月30日前向当地医疗保险经办机构办理下一年度的缴费申报，参保职工个人缴费按其本人上年度工资总额作为缴费基数，单位缴费基数为全部职工个人缴费基数之和。在职职工工资低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%作为缴费基数；高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，按上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的300%作为缴费基数。灵活就业人员按照上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%作为缴费基数。 
  第六条 缴费比例。 
  （一）参加城镇职工基本医疗保险的单位，按照本单位缴费基数的6%缴纳基本医疗保险费，参保单位在职职工按照本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。参加生育保险的单位，按照本单位缴费基数的0.4%缴纳生育保险费，单位职工个人不缴纳生育保险费。 
  （二）灵活就业人员按照缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，按照缴费基数的0.4%缴纳生育保险费。 
  第七条 参保人员达到法定退休年龄，连续缴费年限满15年，中断缴费人员累计缴费满20年，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员相应的基本医疗保险待遇，连续缴费的参保人员达到法定退休年龄，缴费年限不满15年的，在退休时，单位和个人按照当年的缴费标准，一次性缴满余下的缴费年限后，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员相应的基本医疗保险待遇，中断缴费的参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限不满20年的，在退休时，单位和个人按照当年的缴费标准，一次性缴满余下的缴费年限后，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员相应的基本医疗保险待遇； 
  第八条 征缴办法。城镇职工基本医疗保险费和生育保险费实行属地征缴，即由市、县（市、区）医疗保险经办机构具体负责属地的基本医疗保险费和生育保险费的征缴。 
  第九条 市、县（市、区）医疗保险经办机构要按照有关规定，建立基本医疗、生育保险单位和个人缴费记录和台帐，完善各种数据库。 
  第十条 市、县（市、区）每年的基本医疗、生育保险扩面征缴工作目标任务，由市政府按照自治区下达我市的目标任务，结合我市基本医疗、生育保险基金收支的实际情况分解确定。对完成目标任务的县（市、区），当年属地管辖范围内的基本医疗、生育保险基金收不抵支，支付出现缺口的，缺口资金由市级统筹调剂解决；对未完成目标任务或因参保单位欠费而出现基金收不抵支的，缺口资金由该县（市、区）财政垫付。全市基本医疗保险、生育保险基金滚存结余不足支付出现资金缺口时，由市财政负责安排或通过调整相关政策解决缺口资金。 
  第三章 定点医疗机构和定点零售药店资格审定 
  第十一条 基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格由市人力资源和社会保障行政部门按照《防城港市人民政府办公室关于印发防城港市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法等文件的通知》（防政办发[2001]8号）和《防城港市人民政府办公室关于进一步加强基本医疗保险定点零售药店管理的通知》（防政办发〔2009〕109号）文件的有关规定确定。市医疗保险经办机构按照规定与取得相应资格的医疗机构、药店签订协议，并由市医疗保险经办机构组织各县（市、区）医疗保险经办机构，对履行协议情况进行考核管理。 
  市人力资源和社会保障部门牵头组织市卫生、药品监督、财政、物价、监察等有关部门，对定点医疗机构和定点零售药店实施监督检查。 
  第四章 基本医疗保险待遇 
  第十二条 基本医疗保险统筹基金支付范围。城镇职工基本医疗保险基金支付范围按照国家和自治区规定的药品目录、医疗服务项目以及《防城港市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（防政办发[2001]8号）、《防城港市人民政府办公室关于调整基本医疗保险政策相关规定的通知》（防政办发〔2009〕145号）等有关规定执行。 
  第十三条 个人帐户。基本医疗保险个人帐户设在职职工（尚未退休人员）和退休人员两个档次，在职职工（尚未退休人员）按本人缴费基数的3.5%配置，退休人员按上年度领取养老金或退休费金额的4%配置。 
  第十四条 个人帐户的使用范围。 
  基本医疗保险个人帐户资金用于支付在定点医疗机构门诊和定点零售药店购药发生的符合基本医疗保险规定范围的费用，也可以用于支付：购买、注射疾病预防接种疫苗的费用（按规定免费的除外）；购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用；到定点医疗机构进行健康体检的费用；住院费用的个人自付部分。 
  参保人员可持医疗证、ΙС卡到本市定点医疗机构就诊或到定点零售药店购药，异地居住（防城港市外）或因公出差、休假外出、探亲、学习培训以及派驻外地工作人员在当地医疗保险定点医疗机构就诊或到当地医疗保险定点零售药店购买基本医疗保险药品目录范围内的药品，可以凭发票及有关证明材料回统筹地医疗保险经办机构办理冲减个人帐户基金报销手续。 
  第十五条 住院医疗待遇。 
  （一）住院起付费标准。按不同的医院等级设置起付标准，参保人员一个医疗保险年度内住院起付费标准如下表：

（二）住院统筹基金最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金一个参保年累计最高支付限额为全区上年度城镇单位在岗职工平均工资的6倍。今后，按照国家和自治区的有关规定，结合我市医疗保险统筹基金的结余情况，对最高支付限额标准进行适当调整。 
  （三）住院统筹基金支付标准。使用《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》中的甲类药品、甲类医疗服务项目和使用甲类材料等发生的医疗费用，按照基本医疗保险的有关规定全额给付。 
  （四）住院床位费标准。基本医疗保险普通病床床位费标准：三级医院为每日30元/床，二级医院为每日16元/床，一级及以下医院为每日10元/床；层流洁净病房床位、监护病房床位和特殊防护病房床位费标准按《广西壮族自治区劳动和社会保障厅关于印发〈广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目〉的通知》（桂劳社发[2005]155号）的有关规定执行。 
  （五）住院使用乙类药品及服务项目和特殊治疗的个人自付比例为15%；使用进口药品和进口材料的个人自付比例为30%；使用国产材料和丙类医疗服务项目的个人自付比例为25%。 
  （六）转院住院报销。参保人员经批准在异地定点医疗机构住院或转院到本市外的广西壮族自治区内定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费，个人支付比例增加5%；在广西壮族自治区外定点医疗机构就医或经批准转院到广西壮族自治区内非定点医疗机构治疗所发生的医疗费，个人支付比例增加8%。 
  （七）异地住院报销。退休等异地安置人员（提供房产、户口、亲属等有效证明材料）、因工作原因外出人员（提供外出的有效证明材料）以及休假、探亲期间患急病人员（提供单位休假证明或医院急诊的有效证明材料）在异地就医的医疗费用，由参保人员现金结算，回本市按有关规定报销。 
  （八）将国家基本药物目录和自治区级增补的非目录药品全部纳入城镇基本医疗保险药品目录，在政府举办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，全部配备使用基本药物并实行零差率销售，其他医疗机构按规定使用基本药物。参保人员在政府举办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）使用国家基本药物目录的药品，住院医疗统筹基金报销比例增加3%。 
  第十六条 参保人员妊娠期间发生的属于基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按照本办法第十五条的有关规定报销。 
  第十七条 参保人员可选择在本市内任何一家城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就诊。已在医疗保险定点医疗机构就诊，因病情等特殊原因需要向市外转院的，须患者个人（或亲属）提出申请，就诊医疗机构出具有关证明材料，报经当地医疗保险经办机构批准后方可转院，未经批准或擅自转院诊治所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 
第十八条 门诊特殊慢性病医疗待遇。 
  （一）门诊特殊慢性病病种为：冠心病、中风后遗症、糖尿病、肝硬化、癌症、尿毒症、帕金森氏综合症、高血压病（高危组及极高危组）、精神病、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、慢性阻塞性肺气肿、慢性充血性心力衰竭、慢性肾炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮、银屑病、再生障碍性贫血、地中海贫血、心脏瓣膜病、类风湿性关节炎、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期。 
  （二）门诊特殊慢性病审批程序。患有以上特殊慢性病的参保人员，由本人提出申请，填报《防城港市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病审批表》，附二级以上定点医疗机构出具的相关检查报告单及近期个人病史资料，报当地医疗保险经办机构组织有关专家鉴定审批后，发给《防城港市城镇职工基本医疗保险慢性病证》； 
  （三）门诊特殊慢性病医疗费报销办法。患有门诊特殊慢性病的参保人员在门诊就诊治疗时，首先使用其个人帐户累计结余基金，在使用完其个人帐户基金和扣除门诊特殊慢性病报销起付标准的费用后，符合基本医疗保险诊疗服务项目和药品目录范围，并符合门诊特殊慢性病及其并发症的诊疗服务和药品，且在基本医疗保险基金最高支付限额以内的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。 
  第十九条 不属基本医疗保险基金支付范围的费用。 
  （一）在医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的医疗费用； 
  （二）各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗费用； 
  （三）违法犯罪、打架斗殴和交通事故、医疗事故及自伤、自残、自杀、吸毒、有责任主体的他伤、戒毒、戒烟、酗酒及因酗洒引起的疾病、性病治疗等发生的医疗费用； 
  （四）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用； 
  （五）因工负伤（含职业病）发生的医疗费用； 
  （六）其他基本医疗保险规定不予支付的费用。 
  第五章 生育保险待遇 
  第二十条 生育保险基金支付范围： 
  （一）符合《广西壮族自治区人口与计划生育条件》规定的生育费用； 
  （二）符合国家和自治区计划生育法律法规和政策允许再生育或女职工围绝经期所需施行的取出宫内节育器、输精管和输卵管复通手术费用； 
  （三）不符合国家、自治区人口和计划生育法律法规的生育政策而怀孕，施行终止妊娠手术的费用； 
  第二十一条 生育保险待遇支付条件： 
  （一）生育职工所在单位已按照第五、第六条的有关规定参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费满一年以上，且没有无故拖欠生育保险费行为； 
  （二）参加生育保险的男职工，其配偶无工作单位并符合第二十条有关规定的，由女方户口所在乡、镇或街道办事处出具有效证明材料，经医疗保险经办机构审核批准，可享受相应待遇。 
  （三）参保单位欠缴生育保险费期间发生的生育保险待遇，生育保险基金不予支付，其有关待遇由所在单位按有关规定处理。 
  第二十二条 参保人员生育保险待遇包括女职工生育期间的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和生育津贴，具体支付标准为：顺产2000元，剖腹产或多胞胎生育4500元；怀孕不满4个月流产的1000元；满4个月以上流产或因病终止妊娠的1200元；符合国家和自治区计划生育法律法规和政策允许再生育所需施行的取出宫内节育器200元，做绝育手术1000元；做复通手术4500元。 
  第二十三条 生育保险待遇的领取办法。生育保险待遇实行定额包干，超支自负，女职工生育住院，由个人代垫费用，符合享受生育保险待遇的职工由所在单位提供相关有效的证明材料到当地医疗保险经办机构申请报销生育保险待遇。 
  第六章 基金管理 
  第二十四条 基本医疗保险、生育保险基金统一纳入“市社会保险基金财政专户”实行分账管理。县区医疗保险经办机构按规定将历年滚存结余的基本医疗保险基金、生育保险基金，按照先审计（由审计、财政、人力资源和社会保障行政部门抽调人员组成审计小组负责审计）后移交原则，全部转入市级医疗保险经办机构的“基本医疗保险基金收入户”和“生育保险基金收入户”，再由市级“基本医疗保险基金收入户”和“生育保险基金收入户”转存入“市社会保险基金财政专户”。未到期的定期存款、有价证券等一并进行移交。县（市、区）尚未回收的挤占挪用基金，由县（市、区）在规定的时限内负责追收，市人力资源和社会保障行政部门进行严格的监督检查。 
  第二十五条 实行市级统筹后，市、县（市、区）医疗保险经办机构要严格按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》及其他有关规定进行会计核算、编制会计报表。 
  第二十六条 基本医疗保险基金、生育保险基金实行全市统一编制收支预决算。每年11月30日前，各县（市、区）医疗保险经办机构按照社会保险基金预算编制的有关规定，科学合理编制本县（市、区）下一年度城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金收支预算。收支预算经各县（市、区）人力资源和社会保障行政部门审核、财政部门复核，报本县（市、区）人民政府同意后，再报市医疗保险经办机构。12月15日前，市医疗保险经办机构编制下一年度全市基本医疗保险基金、生育保险基金收支预算，预算包括全市汇总预算和各县（市、区）分预算，为确保全市基金收支平衡，可对县（市、区）基金预算作必要调整。预算编制完成后，经市人力资源和社会保障行政部门审核、市财政部门复核后，报市人民政府批准执行，并报自治区人力资源和社会保障行政部门、财政部门备案。 
  每年年度终了后一个月内，县（市、区）医疗保险经办机构按照规定程序和要求及时编制上一年度城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金收支决算，经县（市、区）人力资源和社会保障行政部门审核、财政部门复核，报县（市、区）人民政府同意后，再报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构在收到县区基金决算15天内，编制上一年度全市基本医疗保险基金、生育保险基金收支决算，决算包括全市汇总决算和各县（市、区）分决算。决算编制完成后，报市人力资源和社会保障行政部门审核后送财政部门复核，报市人民政府批准后，再报自治区人力资源和社会保障行政部门、财政部门备案。 
  第二十七条 市、县（市、区）医疗保险经办机构分别开设城镇职工基本医疗保险基金收入户和支出户、生育保险基金收入户和支出户，用于城镇职工基本医疗保险费、生育保险费的征缴和待遇支付。县（市、区）医疗保险经办机构将当月征收的基本医疗保险费和生育保险费分别存入县区基本医疗保险费收入户和生育保险基金收入户，于每月5日前将上月征收的基本医疗保险费、生育保险费分别上缴市基本医疗保险基金收入户和生育保险基金收入户，市医疗保险经办机构在当月10日前转入“社会保险基金财政专户”。各县（市、区）医疗保险经办机构于每月10日前将上月应支付的基本医疗保险、生育保险待遇金额报市医疗保险经办机构审核，报市财政部门同意后，将基金拨入市医疗保险经办机构支出户，再由市医疗保险经办机构在当月20日前拨付给各县（市、区）基本医疗保险基金支出户、生育保险基金支出户。市本级和各县（市、区）医疗保险经办机构基本医疗保险基金支出户、生育保险基金支出户按上年度月平均支出额预留2个月的基本医疗保险、生育保险待遇周转金。 
  第二十八条 县（市、区）医疗保险经办机构征缴到位的基本医疗、生育保险费，在财务上作“医疗、生育保险费收入”处理；将基金（含结余基金）上缴市医疗保险经办机构时作“上解上级支出”处理；市医疗保险经办机构收到县区医疗保险经办机构上缴的基金时作“下级上解收入”处理；市医疗保险经办机构下拨县（市、区）医疗保险经办机构的基本医疗、生育保险基金作“补助下级支出”处理。 
  第二十九条 医疗保险经办机构应建立内部管理控制制度，每年向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。 
  第七章 管理工作职责 
  第三十条 各级人民政府应加强对城镇职工基本医疗保险和生育保险工作的领导，建立工作责任制，做好组织协调工作。各级人力资源和社会保障、财政、卫生、工商、审计、民政、人口计生、统计等有关部门及工商联、工会、妇联组织在各自职责范围内，做好医疗保险、生育保险市级统筹相关工作。 
  第三十一条 市人力资源和社会保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险、生育保险工作。各县（市、区）人力资源和社会保障行政部门主管本辖区内的基本医疗保险、生育保险工作，依法对基本医疗保险费、生育保险费的征缴和支付情况进行监督检查。市、县（市、区）医疗保险经办机构（我市不另设立生育保险经办机构，生育保险经办业务统一由医疗保险经办机构办理）依照法律、法规和本办法的规定，具体承办城镇职工基本医疗保险、生育保险的各项业务工作。 
  第三十二条 市医疗保险经办机构负责统一承办全市基本医疗、生育保险经办业务，其主要职责是： 
  （一）办理市本级所辖用人单位的基本医疗、生育保险参保登记、变更登记及注销登记； 
  （二）负责市本级所辖用人单位的基本医疗、生育保险费的征收和稽核； 
  （三）负责市本级基本医疗、生育保险待遇的审核和发放； 
  （四）负责市本级基本医疗保险、生育保险人员的管理服务； 
  （五）负责编制全市基本医疗、生育保险基金预决算，按时按质上报基本医疗、生育保险的各类财务、统计报表； 
  （六）负责全市基本医疗、生育保险基金的管理； 
  （七）法律、法规规定由其履行的其他职责。 
  第三十三条 县（市、区）医疗保险经办机构作为市医疗保险经办机构的代办机构，具体承办本县（市、区）基本医疗保险、生育保险经办业务，其主要职责是： 
  （一） 办理本县区所辖用人单位的基本医疗、生育保险参 
保登记、变更登记及注销登记； 
  （二）负责本县（市、区）所辖参保用人单位和职工的基本医疗、生育保险费的征收和稽核； 
  （三）受理、审核本县（市、区）用人单位和职工的基本医疗、生育保险待遇申请； 
  （四）负责发放基本医疗、生育保险待遇； 
  （五）负责本县区基本医疗、生育保险人员的管理和服务； 
  （六）配合市医疗保险经办机构编制基本医疗、生育保险基金预决算； 
  （七）法律、法规规定由其履行的其他职责。 
  第三十四条 市财政部门和审计机关依法对基本医疗保险、生育保险基金收入、支付情况进行管理和监督。 
  第八章 附 则 
  第三十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。 
  第三十六条 本办法自2010年12月1日起试行。此前的有关政策规定与本办法不符的照此办法执行。国家和自治区另有规定的从其规定。