榆林市城镇居民基本医疗保险办法（试行）

 第一章 总 则
   第一条 为了健全和完善我市社会医疗保险体系，切实解决城镇居民的基本医疗保障问题，根据国家有关规定,结合本市实际,制定本办法。
   第二条 本办法适用范围：
   (一)本市各县（区）城镇非农业户口中未参加城镇职工基本医疗保险且未从业的城镇居民；
   (二)各类大中专院校、城镇中小学校非农业户口的在校学生、18周岁以下非农业户口未成年人。
   第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则：
   (一)城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系建设的重要内容，也是各级政府的重要职责，本规定范围的对象必须全部参加。
   (二)坚持城镇居民基本医疗保险的保障水平与本市经济和社会发展水平及各方面承受能力相适应的原则，建立以保障住院医疗需要为主的医疗保障制度。
   (三)城镇居民基本医疗保险实行以个人缴费为主，政府补助为辅，以收定支、收支平衡，权利与义务对等的原则；
   (四)城镇居民基本医疗保险由市政府统一部署、统一组织实施，实行市级统筹。具体实施细则由市劳动和社会保障局制定。
   第四条 市劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民医疗保险制度的制订、组织实施和管理工作；财政、教育、卫生、民政、公安、残联等相关部门予以配合。市医疗保险服务中心是居民基本医疗保险的业务经办机构，负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用管理和证卡发放等业务工作；县、区医疗保险经办机构是市医疗保险服务中心的工作前台，行使本区域内城镇居民参加基本医疗保险的宣传动员、登记汇总、财政补助预算、待遇审核等职能，负责辖区内劳动保障事务所（站）有关居民医疗保险业务的管理；城镇社区劳动保障事务所(站)做为经办服务前台，负责宣传动员、资格认证、参保登记、变更和基金收缴工作。
   第五条 市、县(区)人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要，妥善解决市、县(区)医疗保险行政管理部门、经办机构和街道(镇)劳动保障事务所(站)的人员编制、经费，确保我市医疗保险事业健康、稳定和持续发展。为了推动居民医疗保险工作的全面启动和顺利运行，市财政每年按参保1人补助3元的标准给市县(区)医疗保险经办机构、劳动保障事务所(站)预算安排业务经办费。

   第二章 基金的筹集和缴费标准
   第六条 城镇居民医疗保险基金由医疗保险经办机构统一征缴、运营、管理。
   第七条 城镇居民医疗保险基金的筹集
   (一)城镇居民个人缴纳；
   (二)政府补助；
   (三)基金利息收入；
   (四)法律法规规定的其它收入。城镇居民医疗保险基金不记征税、费。
   第八条 城镇居民医疗保险费缴费标准。
   (一)男满18周岁至60周岁、女满18周岁至50周岁，市、县(区)城镇居住的无从业单位的城镇居民每人每年缴费标准为350元，其中个人缴纳260元，政府补助90元。享受低保待遇人员、持《中华人民共和国残疾人证》人员，个人缴纳150元，政府补助200元。
   (二)男满60周岁、女满50周岁以上的市、县(区)城镇非农业户口居民(以下简称“老年居民”)每人每年年缴费标准为350元，其中个人缴纳150元，政府补助200元。享受低保待遇人员、持《中华人民共和国残疾人证》人员，个人缴纳100元，政府补助250元。
   (三)各类全日制在校中专学校及中小学在校学生、18周岁以下(不含18周岁)的未成年人缴费标准为每人每年70元。其中个人缴纳40元，政府补助30元。
   大专院校学生参加居民医疗保险按中、省有关规定另行制定。

   第三章 参保程序及缴费办法
   第九条 参保程序：符合本办法适用范围人员，均以家庭为单位持户口、身份证以及《残疾人证》或《最低生活保障金领取证》、当月领取低保金发放存折到所在辖区社区劳动保障所(站)办理相关参保登记及缴费手续，领取医疗保险证卡。同一户口簿上其他家庭成员参加了城镇职工基本医疗保险的要提供其职工医疗保险《就医证》和IC卡。享受低保待遇人员资格实行年审制。
   第十条 本办法实施后符合参保范围的人员按自然年度参保，即符合参保范围的人员必须在2007年年底前办理参保登记和缴费手续，并按年度连续缴费，其中2007年7月1日前缴费的享受半年待遇，7月1日后缴费的从次年元月1日起享受待遇。未按规定时间办理参保手续或参加后又中断缴费的，在办理新参加或续接居民基本医疗保险手续时，应补缴本办法实施之日起的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费；未参保和中断医保期间发生的住院医疗费基金不予支付；享受低保和持有残疾证人员未按规定时间参保或中途断保者，参保、续保时财政不予特殊补助，个人全额缴费。
新转入的城镇居民至转入起三月内按第九条规定的各种有效证件和转出地准迁证复印件(加盖转入地派出所公章)、婴幼儿在出生三个月内持出生证、户口在辖区内劳动保障事务所办事参保登记手续，次月起享受待遇。
   第十一条 参保人员按参保年度一次性缴纳费用，2007根据启动情况确定启动和交费时间。今后，每年11月1日至12月10日为下年度医疗保险缴费期，居民持医疗保险《就医证》、IC卡到户藉所在街道（镇）劳动保障事务所（站）办理续保和缴费手续。
   第十二条 参加城镇居民基本医疗保险人员有条件转入城镇职工医疗保险时可随时转入城镇职工基本医疗保险，按转入时城镇职工医疗保险缴费执行，缴费后次月起享受相应待遇。

   第四章 基本医疗保险待遇
   第十三条 住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。起付标准以下、最高支付限额以上的费用由个人承担。起付标准按医院等级确定，一年内多次住院者起付标准依次下降20%，首次住院起付标准及多次住院最低起付标准见下表：
   最高支付限额为：参保范围人员住院符合医疗保险支付规定的医疗费，按年度实际报销封顶线为4万元；学生及未成年人患有白血病等特殊重大疾病年报销额超过封顶线者，符合医疗保险支付范围的费用，可申请不超过6万元的医疗补助费用，两项合计报销总额不超10万元。
   第十四条 参保人员住院按照我市城镇职工基本医疗保险执行的《陕西省基本医疗保险药品目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和标准》等有关规定执行。学生和未成年人参保人员住院时上述规定另行制定。原城镇职工基本医疗保险项目中支付部分费用的项目（含治疗类、诊疗设备类、材料类等）按50%的标准实行单项结算。 
   第十五条 参保人员因病住院期间所发生的符合医疗保险支付范围的医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下实行分段按比例补偿，具体补偿标准为：起付标准以上至10000元，一、二、三级医院支付标准居民分别为70%、60%、50%，学生及少儿为80%、70%、60%；10001元至40000元居民分别为75%、65%、55%；学生及少儿为：85%、75%、65%；40001元至10万元只少儿及学生享受，支付标准不分医院等级均为85%，详见下表：
   居民患有慢性肾功能衰竭门诊透析治疗、肾移植术后用国产抗排斥药可在门诊治疗购药，基金按60%支付。
   第十六条 超过参保者年度总报销额封顶线以上的医疗费，由本人另行申请我市已执行的社会医疗救助。

   第五章 政府补助办法 
   第十七条 城镇居民基本医疗保险政府补助部分，实行市、县(区)按比例分担，具体标准为：神木、府谷、定边、靖边四个县市、县财政分担比例为1∶9；榆阳、横山两县（区）市、县分担比例为6：4；南部六个县市、县分担比例为9∶1。
   第十八条 市、县（区）财政补助比例要随经济社会发展水平进行调整，市劳动和社会保障局会同市财政局每年年初提出补助比例分担意见，报市政府同意后执行。
   第十九条 居民医疗保险费财政补助资金纳入市、县（区）财政预算，由市医保中心汇总各县（区）参保人数，经市劳动和社会保障局审核后报市财政局核准，由市财政局负责按年度将市、县（区）财政补助资金直接拔付到市财政社保基金专户。

   第六章 医疗服务管理 
   第二十条 参保人员就医购药实行定点管理，就诊时必须持本人身份证（儿童除外）、《医疗保险证》、IC卡。
   第二十一条 参保居民住院实行按医院等级定点医疗的原则，首诊负责和转诊审核相结合。参保人员因病住院应持《医保证》及医保IC卡，首先必须到居住地辖区社区医疗保险定点医疗机构就诊(急危重症除外，但应在就诊24小时内补办转诊手续)，须转院治疗时由首诊医院办理转诊手续。转往市外医院者须经本市三级医院或二级以上专科医院会诊出具转外手续，经所在地医保经办机构审批。未经审批自行转院者统筹基金一律不予支付费用。
   第二十二条 参保人员在辖区内定点医院住院，出院时按规定结清个人承担部分费用，属统筹基金补偿支付的费用定点医院与经办机构按月结算。具体结算办法，按《定点医院服务协议书》协定标准执行。
   第二十三条 因病情需要转往外地诊治者，必须按转诊治审批程序办理相关手续。转诊要坚持低级医院到高等级医院，（区）医院到市本级三级医院转诊的原则。市医保中心要积极协调辖区外各转诊定点医院进一步做好转诊居民医保人员的就医和便捷服务工作。转诊后的医疗费用先由个人全额垫付，出院后凭转诊审批书及住院病历复印件、费用清单、住院电脑票据等相关资料到医保经办机构审核报销费用。
   第二十四条 符合急诊急救范围的病种，实行就近诊疗的原则，按《榆林市城镇职工基本医疗保险急诊急救管理办法》规定执行。
   第二十五条 “两定”机构的资格由劳动和社会保障行政部门审批，具体服务管理及结算方式由经办机构与“两定”机构按“协议”方式确定。

   第七章 基金管理与监督 
   第二十六条 城镇居民医疗保险基金实行财政专户管理，单独建账、单独运行，执行统一的社会保险金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对城镇居民医疗保险基金的管理和监督，审计部门负责对基金收支情况和管理情况进行审计。
   第二十七条 市劳动保障局负责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。
   第二十八条 市医疗保险经办机构对定点医疗机构按照“协议”进行管理。定点医疗机构违反本办法的，市医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金，情节严重的，终止协议。
   第二十九条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，市医疗保险经办机构不予支付，已经支付的，暂停其医疗保险待遇，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
   第三十条 劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成居民医疗基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

   第八章 附 则 
   第三十一条 因重大疫情、灾情及不可预见性突发事件发生城镇居民医疗保险基金收不抵支时，由同级人民政府统一安排解决。
   第三十二条 市劳动保障局应根据经济社会发展水平和城镇居民医疗保险基金的运行情况，适时提出筹资标准和待遇补偿的调整意见，报市政府批准后执行。
   第三十三条 为了加强经办机构建设，提高业务经办能力，确保城镇居民医疗保险及社会医疗保险各项工作的顺利实施，市财政局应按照陕政（2000）11号文件精神，分别按辖区城镇居民医疗保险基金年征缴总额的6%0，增加安排业务劳务费。
   第三十四条 本办法由劳动和社会保障局负责解释。
   第三十五条 本办法从发布之日起实施。