百色市职工大额医疗费用补助管理办法

第一条 为建立和完善职工多层次医疗保障制度，解决参保人员基本医疗保险政策范围内医疗费用保障不足和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大额医疗费用问题，进一步减轻参保人员个人负担，根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发〔2022〕6 号）、《自治区医疗保障局关于印发广西贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021—2023年）的通知》（桂医保发〔2021〕39号）、《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂医保规〔2022〕4号）和《百色市人民政府关于印发百色市职工基本医疗保险暂行办法的通知》（百政发〔2016〕41号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于参加百色市职工基本医疗保险的参保单位和个人。所有参加职工基本医疗保险的参保人（含退休人员）必须同时参加职工大额医疗费用补助。

第三条 职工大额医疗费用补助实行市级统筹。全市统一缴费标准和待遇支付标准，实行“三统一”，即统一筹集，统一使用，统一管理。

第四条 职工大额医疗费用补助费与基本医疗保险费同时征缴，由医疗保障经办机构统一筹集和管理，单独设账、核算、管理，每年结余滚存结转下年使用。

第五条 职工大额医疗费用补助缴费标准为每人每年100元，由参保人个人缴纳，单位负责代扣代缴，在每个参保年第一个月内一次性缴清。参保人员因各种原因终止基本医疗保险关系的，大额医疗费用补助也随即终止，已缴纳的大额医疗费用补助费不予退还。

第六条 筹集的职工大额医疗费用补助资金，用于支付以下3种范围内的医疗费用：

（一）参保人员在基本医疗保险统筹基金年度最高实际支付限额内、符合基本医疗保险政策范围内住院医疗费用，由个人负担的部分；

（二）一个参保年度内，参保人员发生的超过基本医疗保险统筹基金年度最高实际支付限额、符合基本医疗保险政策范围内住院医疗费用；

（三）患有慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植抗排斥治疗3个病种的参保人员，超过基本医疗保险统筹基金年度最高实际支付限额、符合病种规定范围内的门诊特殊慢性病医疗费用。

第七条 一个参保年度内，参保人员享受职工大额医疗费用补助资金实际支付的最高限额为60万元（不含基本医疗保险统筹基金实际支付的最高限额）。超出最高限额以上的费用，由参保人员参加的公务员医疗补助、企业补充医疗保险或商业医疗保险解决。

第八条 支付比例。

（一）对基本医疗保险住院费用个人负担部分的支付。参保人员在职工基本医疗保险年度最高实际支付限额内，符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，经职工基本医疗保险按规定支付后由个人自付的部分，从职工大额医疗费用补助资金中支付35%。

（二）对超过职工基本医疗保险年度最高实际支付限额以上的住院医疗费用的支付。

1.超过职工基本医疗保险最高实际支付限额以上的住院医疗费用，符合基本医疗保险政策范围内的部分，根据医疗费用类别和医疗机构等级的不同，从职工大额医疗费用补助资金中按比例支付，具体如下表：

2.符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经医疗保障经办机构同意转到统筹地区外自治区内住院的，其发生的住院医疗费用超过职工基本医疗保险最高实际支付限额以上的部分，按本款第1点规定比例对应执行；转到自治区外住院，其发生的住院医疗费用超过职工基本医疗保险最高实际支付限额以上的部分，在本款第1点规定比例的基础上，职工大额医疗费用补助资金支付比例分别降低10%；转到统筹地区外自治区内国家区域医疗中心住院的，其发生的住院医疗费用超过职工基本医疗保险最高实际支付限额以上的部分，按本款第1点规定的三级定点医疗机构支付比例对应执行；未经同意转院的或不符合异地就医（转诊）备案条件的参保人员，在统筹地区外自治区内、自治区外住院的，职工大额医疗费用补助资金支付比例分别降低15%、20%。

3.参保人员长期（3个月以上）跨统筹地区异地就业、居住就医，或跨统筹地区异地居住、探亲、旅游等不超过3个月因急诊就医的，经医疗保障经办机构备案后，其在统筹地区外自治区内、自治区外发生的住院医疗费用超过职工基本医疗保险最高实际支付限额以上的部分，职工大额医疗费用补助资金按本款第1点规定的比例支付；未在规定时限内备案的，在本款第1点规定比例的基础上，职工大额医疗费用补助资金支付比例分别降低15%、20%。

（三）对患有慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植抗排斥治疗3个病种的参保人员，超过职工基本医疗保险统筹基金年度最高实际支付限额、符合病种规定范围内的门诊特殊慢性病医疗费用，按照基本医疗保险的相关标准支付。

第九条 职工大额医疗费用补助的药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施等支付范围和价格，以及就医管理、结算方式等，参照基本医疗保险的有关规定执行。

第十条 参保人员发生在本市范围内各定点医疗机构的大额医疗费用，由医疗机构按有关规定结算，应由参保人员支付的部分，由参保人员自行支付；应由职工大额医疗费用补助资金支付的部分，由医疗机构记账，每月向医疗保障经办机构申请支付。发生在本市范围以外的医疗费用，按照异地医疗费用结算的有关规定办理。

第十一条 根据职工大额医疗费用补助资金日常业务审核和管理需要，各级医疗保障经办机构每年从筹集的职工大额医疗费用补助资金中提取5%的业务审核费，用于职工大额医疗费用补助参保征缴、待遇审核、资金管理等业务的正常开支。

第十二条 职工大额医疗费用补助资金收支情况接受同级财政、审计部门和医保主管部门的监督。

第十三条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。市医疗保障经办机构可根据每年职工大额医疗费用补助资金收支结余、累计结余和运行风险情况，对大额医疗费用补助缴费标准、各项支付比例和支付限额提出调整方案，经市医疗保障行政部门和财政部门研究同意后实施。

第十四条 本办法从2023年2月1日起实施。《百色市城镇职工大额医疗费统筹管理办法（修订）》（百政发〔2013〕10号）同时废止。