邯郸市农村建档立卡贫困人口医疗保障救助实施细则（试行）

第一章   总  则

第一条  为认真贯彻国家、省、市关于打赢脱贫攻坚战决策部署，深入实施医疗保险和医疗救助脱贫行动，根据《河北省人民政府办公厅印发<关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的通知>》（冀政办字〔2016〕131号）（以下简称《实施方案》）、河北省人力资源和社会保障厅等部门印发《<关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）>实施细则》的通知（冀人社发〔2016〕47号），结合我市实际制定本实施细则。

第二条  工作目标。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重保障线”医疗保障救助体系。全面提高医疗保障救助水平，明显减轻农村建档立卡贫困人口就医负担，到2020年有效解决因病致贫返贫问题。

第三条  基本原则。坚持突出重点，对农村建档立卡贫困人口实施特殊的医疗保障救助政策；坚持渠道不变、分别报销、救助托底、统筹衔接，建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助多层次医疗保障救助联动机制；坚持公平公正，广泛接受群众监督；坚持高效便捷，探索建立“一站式”医药费用报销机制。

第二章  农村建档立卡贫困人口的认定与管理

第四条  农村建档立卡贫困人口范围由扶贫部门认定。

第五条  县（市、区）扶贫部门按相关规定开展医疗保障救助对象的认定工作，并以一定方式公示。在每期认定结束后20个工作日内，将本期新增和减少人员名单以部门文件抄送同级财政部门、人社部门、民政部门及其医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）。

医保经办机构收到每期新增人员和减少人员名单后，在医疗保险经办系统中及时变更人员的医疗保障救助资格。新增人员资格待遇于次月起开始享受，减少人员的待遇资格自次月起取消。

第六条  加快信息化建设，推进基础数据的集中使用和互联互通，建立人社、民政、财政、卫计、扶贫等部门统一人员身份信息共享系统。

第三章  医疗保障救助政策

第七条   从办理2017年度城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保缴费起，对全市农村建档立卡贫困人口参加城乡居民医保个人缴费部分，由财政按不低于60%标准予以资助，所需经费纳入公共财政预算。

第八条   基本医疗保险政策

（一）门诊慢性病

1、普通慢性病年度最高支付限额为6000元，报销比例为75%。普通慢性病病种包括：高血压（3期高危及以上）、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森病、器官移植术后治疗（仅限于使用抗排异免疫调节剂）。

2、重大慢性病年度最高支付限额为15万元，报销比例为90%。重大慢性病病种包括：恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病。

3、18种普通慢性病待遇资格和4种重大慢性病待遇资格，由县级医保经办机构组织初审，并进行公示。市级医保经办机构采取复核或按比例抽查等方式进行监督，严格执行门诊慢性病认定标准。18种普通慢性病及4种重大慢性病标准附后（附件1）。

（二）住院起付线

患者在各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%。

（三）住院报销比例

1、在参保地县内乡（镇）卫生院、县内定点医疗机构住院，医疗保险政策范围内合规医疗费用报销90%。

2、向参保地医保经办机构备案，转往市级、省级及以上其他医疗机构的住院报销比例，仍按照参保地城乡居民医保政策规定报销，但可享受本细则关于大病保险住院报销、住院医疗救助、重特大疾病住院医疗救助等报销救助政策。

3、未向参保地医保经办机构备案，转往外地医疗机构的，起付线为3000元，其中转往三级医保定点医疗机构住院的，合规医疗费用在基本医疗保险基金中报销比例为40%，转往非三级定点医疗机构住院的，合规医疗费用在基本医疗保险基金中报销比例为30%。以上情况均不享受本细则关于大病保险住院报销、住院医疗救助、重特大疾病住院医疗救助等报销救助政策。

4、县内定点医疗机构住院结算。对医疗保障救助对象在县内定点医疗机构住院，基本医保按医疗费用项目结算，不参与总额控制或均值结算。

第九条  大病保险住院报销。取消大病保险住院报销起付线，按照我市城乡居民大病保险住院报销比例报销，大病保险年度支付限额提高到50万元。

第十条  医疗救助

（一）门诊大额慢性病医疗救助。对农村建档立卡贫困人口中具有18种普通慢性病和4种重大慢性病资格的人员，在规定的门诊定点医疗机构就医合规费用，经基本医疗保险按政策报销后，合规医疗费个人年自付部分超过1000元以上部分，由医疗救助资金按70%的比例救助，年度救助累计限额不超过2万元。

门诊大额慢性病医疗保险政策范围内自付费用金额，由医保经办机构按年度审核确认，抄送民政部门，按年度一次性救助，由医疗救助资金支付。

（二）住院医疗救助。参加基本医疗保险的农村建档立卡贫困人口住院费用（含同次门诊费用），经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费，由医疗救助资金按80%的比例救助，年度累计最高救助限额7万元。未参加基本医疗保险的农村建档立卡贫困人口住院，经医保经办机构审核确认后的合规自付费用，由医疗救助资金按30%的比例救助，起付线为6000元，年度累计最高救助限额3万元。

（三）重特大疾病住院医疗救助。患重特大疾病住院，经基本医疗保险、大病保险住院报销和住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费，由医疗救助资金按90%的比例救助，重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。对没有参加基本医疗保险的，由医疗救助资金按40%的比例救助，重特大疾病住院年度最高救助限额为5万元。

第四章  结算程序

第十一条   医疗保险政策范围内自付费用核定。医疗保险政策范围内合规医疗费用总额（含非参保人员的医疗费用）由医保经办机构审核确认，医保经办机构、大病保险管理机构、医疗救助管理部门分别按政策结算。住院救助和重特大疾病住院医疗救助阶段合规医疗费用自付部分，由民政部门根据医保经办机构、大病保险管理机构出具的合规医疗费用自付部分核定，按政策进行救助。

基本医疗保险、大病保险、医疗救助按原政策规定结算金额、提高待遇部分结算金额，分别记账。由医保经办机构、医疗救助管理部门在下月10日前，抄送同级财政部门。

医保经办机构负责基本医疗保险段、大病保险段相关数据报送。

第十二条  提高医疗保障救助水平的新增支出，由省、市、县三级财政部门按照《实施方案》规定负担，分别从各项基金（资金）中列支。根据实际结算数额，按规定列入各级财政预算，及时拨入相应基金（资金）专户。

第十三条  对医疗保障救助对象在县域内门诊、住院费用，实行“一站式”报销结算。

医保经办机构要完善医保业务系统，对基本医疗保险、大病保险、医疗救助三阶段报销费用及原政策支付部分、待遇提高增加支付费用，分别记账结算。大病保险管理机构、医疗救助部门也可授权医保经办机构统一结算、分别记账。

大病保险管理机构、医疗救助管理部门要在医疗保险经办服务大厅设立“一站式”结算服务窗口，协调办理记账结算、现金报销事宜，为医疗保障救助对象提供一条龙服务。

第十四条 医疗保障救助对象转外就医的，其基本医疗保险基金支付部分可通过省异地就医平台直接结算。提高待遇部分的报销金额，回参保地按上述规定审核报销结算。

第十五条 不予报销和救助范围。下列医疗费用不纳入医疗保障救助对象支付范围：

（一）应当由第三人负担的；

（二）应当由公共卫生负担的；

（三）在境外就医的；

（四）就（转）诊交通费、上门服务费、特别护理费等特需医疗服务项目；

（五）美容、健美、矫形手术等非必须检查及非疾病治疗项目和各种预防、保健性的诊疗项目，各种科研性、临床实验性诊疗项目；

（六）法律、行政法规规定的其他情形。

第五章  职责分工

第十六条   人力资源社会保障、民政、财政、卫计、扶贫等有关部门要切实加强配合，认真履行各自职责，细化工作方案，全面落实各项任务。

第十七条  人力资源社会保障部门牵头协调落实相关政策，制定基本医疗保险、大病保险政策并组织实施；医保经办机构要加强对门诊慢性病资格认定、医疗费用审核管理以及对定点医疗机构的监督稽核等经办管理工作，确保基金（资金）合理有效使用。民政部门负责医疗救助工作组织实施，配合做好“一站式”报销结算相关工作，定期与定点医疗机构进行救助费用直接结算；对救助资金使用情况进行监管。财政部门负责将提高保障救助水平和参保资助所需资金列入财政预算，统筹安排资金，保证各项资金及时落实到位；定期分析和监督资金使用情况，研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全运行。卫生计生部门负责监督医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。审计部门负责定期对医保基金、救助基金和各类补助资金进行审计。扶贫部门负责配合做好“一站式”报销结算相关工作，认定农村建档立卡贫困人员。保监部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格进行审查，对服务质量、市场行为、大病保险基金收支运行情况进行监管，配合做好“一站式”报销结算相关工作。

第六章  组织与实施

第十八条  建立财政资金科学投入机制。各级财政部门要按规定落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助财政补助政策。提高医疗保障救助水平和参保资助所需资金，财政直管县省级负担90%，财政直管县负担10%；非财政直管县省级负担80%，市级、非财政直管县各负担10%。

第十九条  建立医保控费机制。建立完善监督管理体系，规范医疗服务行为。健全医疗服务实时监控系统，全面监控医疗过程和医疗费用支出，严格控制过度医疗、不合理支出。

第二十条  加强信息公开和监督。各县（市、区）保障救助工作领导小组办公室要设立投诉受理渠道，向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等，对举报投诉内容要及时受理核查和处理。同时加强宣传引导，各县（市、区）要全面解读政策，广泛宣传发动群众，切实提高群众知晓率，形成群众积极参与和支持贫困人口保障救助工作的良好氛围。

第七章   附则

第二十一条   本细则所述的自付费用均为医疗保险政策范围内合规医疗费用中的自付部分。

第二十二条   本细则自印发之日起试行，有效期两年。农村建档立卡贫困人口自2016年8月1日（含）出院和8月1日（含）起发生的医疗费，参照执行本细则规定的待遇政策。2016年门诊慢性病限额，按8月1日到年底5个月占全年12个月的比例折算。

第二十三条   2016年12月31日（含）前，各县（市、区）在原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策基础上落实相关待遇，自2017年1月1日（含）起，在我市城乡居民医保政策基础上落实相关待遇。

2016年12月1日

附件：

1、邯郸市医疗保障救助对象18种普通慢性病和4种重大慢性病标准

2、邯郸市医疗保障救助对象新增资金申请表